陜西省職工醫保門診共濟熱點問題解答

我國為什麼要推進門診保障方式改革？推進這項改革想解決什麼問題？

答：門診共濟保障機制改革是適應我國醫保發展階段、改善群眾醫保待遇的客觀需要。改革前，職工醫保統籌基金和個人賬戶相結合，統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病，這在特定歷史時期有力地推了公費和勞保醫療制度向社會保險制度的平穩過渡。但隨著我國社會主要矛盾的變化，基本醫保系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的況。

一方面，80%以上的個人賬戶資金積累在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個人賬戶積累達數萬元；另一方面，退休群眾和患病群眾結存不夠用，門診個人自費負擔重，特別是患慢病的退休人員迫切希建立普通門診統籌。需要說明的是，職工醫保個人賬戶是自我保障，不能發揮社會保險互助共濟的作用，僅靠個人力量難以應對疾病帶來的經濟風險；職工醫保統籌基金是全參保人之間的互助共濟，由全社會共同承擔和化解疾病風險，實現了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收相對高的人幫助收相對低的人，現了社會保障的再分配功能，保障更有支撐。

為此，2022年1月，陜西省政府辦公廳印發《關于印發建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》，要求進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，其主要目的：一是建立門診統籌報銷制度，提高職工門診保障水平；二是改革個人賬戶，提高基金使用效率；三是加強慢病、特殊疾病的門診保障力度，減輕參保職工經濟負擔；四是提高基層醫療機構報銷比例，促進落實分級診療；五是減“掛床住院”“小病住院”等不合理醫療行為，減輕病床周轉力。

門診保障方式改革實施后參保人保障提升了嗎？

答：開展門診保障方式的改革，參保人的保障會有一定提升。首先，互助共濟功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。改革擴大了門診統籌基金支付范圍，納了之前不報銷的門診常見病、多發病門診醫療費，有效減輕了普通門診就診費用負擔。特別是患慢病的參保職工，獲益遠超個人賬戶減計額，往往是減計數百元、報銷千余元甚至數千元。2022年，全國職工醫保普通門診統籌待遇惠及11.8億就診人次，參保人政策范圍報銷比例在50%左右。

其次，職工醫保個人賬戶家庭共濟。個人賬戶的使用范圍從參保人員本人拓展到其配偶、父母、子，健康、生病的職工醫保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭員關聯，支付子、老人的就醫購藥費用，保障范圍更大，實現了統籌基金社會“大共濟”、個人賬戶家庭“小共濟”。

此外，改革后個人賬戶使用范圍得到適當拓展。個人賬戶可以用于支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，還可以用于配偶、父母、子參加城鄉居民醫保等的個人繳費，使用效率更高，保障范圍更廣。

以西安市為例，西安市的參保人員可以通過陜西醫保APP將家庭賬戶與個人賬戶綁定，方便家庭員之間的醫療費用結算，減輕了參保人自費的經濟力。

這次改革后，醫療機構產生的門診費用能夠報銷了，那麼在藥店待遇，怎樣才能更方便？

答：本次改革提出將符合條件的定點零售藥店用藥保障服務納門診保障范圍，目的就是為了方便患者就近報銷，減輕費用負擔。參保患者原來在定點零售藥店購藥只能用個人賬戶支付，改革后既可以使用個人賬戶，也可以憑外配方統籌基金報銷，各市（區）逐步開通門診藥店。為了更好方便參保群眾待遇，改革將實施支付方面的創新。

一是支持患者持外配方在定點零售藥店結算和配藥，與在就診醫療機構同等的報銷待遇，充分發揮定點零售藥店便民可及的作用。

二是探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納保障范圍，提高待遇的便捷。

三是在定點藥店購藥的，原來只能個人用的，現在在定點藥店購藥、購買醫療械、購買醫用耗材，都可以用家庭員職工醫保的個人賬戶支付。

四是探索推進電子方流轉，更好解決購藥結算的需要。

此外，相關部門還將在家庭醫生簽約服務、基層醫療衛生機構和定點藥店配藥聯上加強協同，進一步完善支持措施。

有群眾認為，“這次改革的原因是醫保基金不夠用了”，應該怎麼看？

答：實際況并非如此，參保群眾沒有必要擔心。2022年，陜西省職工醫保基金收440.64億元，支出268.90億元，累計節余777.28億元（其中個人賬戶累計結余416.12億元）。總上看，我省職工醫保基金收支平衡，收支規模與經濟社會發展水平相適應，基金保障能力穩健可持續。

建立普通門診統籌，是通過基金部的結構調整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，提高了門診保障水平。普通門診統籌是一項新的保障機制，帶來了保障的增量，涉及的資金來源，既有個人賬戶計調整的調劑資金，也有統籌基金部的挖潛，充分現了社會保險的人人參與、人人有。從目前全國門診費用1.3萬億元左右的規模看，按50%報銷，單靠個人賬戶調減也是不夠的，長遠看統籌基金將承擔更多的支出責任。

事實上，醫保基金穩健運行為開展職工醫保門診共濟保障機制改革提供了堅實支撐，為加強參保人門診保障、提高基金使用效率、實現制度更加公平更可持續打下牢固基礎。

本次改革職工醫保個人賬戶計辦法也做了調整，有群眾認為“個人賬戶劃了，‘吃虧’了”，對此該怎麼看？

答：改革后大部分參保人個人賬戶當期計會減，但改革后門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更益。首先，個人賬戶資金是“看病錢”，不是工資收，也不是福利，如果把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那明明白白，但沒有共濟保障作用。其次，個人賬戶的資金積累是有限的，尤其是在年老多病時，依靠個人賬戶積累終歸有限，都需要堅實可靠的醫療保險實現社會互助共濟來對抗疾病。最后，個人賬戶的權益并沒有被侵蝕，積累照樣歸自己使用，醫保基金的管理將為參保人買單，同時也要與醫藥機構進行博弈，利用基金有效管理，發揮基金的效能。

總的來看，改革后統籌基金加強，生病可以通過統籌基金報銷，大家互助共濟，保障會更加全面充分。每個人都有年老和疾病的時候，年輕健康的雖然現在生病不多，但疾病帶來的經濟風險是長期存在的。年老多病時，靠個人賬戶積累終歸有限，都需要堅實可靠的醫療保險實現社會互助共濟來對抗疾病，長遠來看我們每個參保人都是益者。

以西安市為例，西安市在提升門診保障機制的基礎上，對退休的老年人給予一定程度的傾斜支付。退休人員的支付比例按照不同等級的醫療機構級別相對應提高5%，年度最高支付限額為2500元，報銷比例和封頂線均高于在職職工待遇，不斷加大老年人的益程度。可以說，新的保障機制不僅減了個人自付的現金部分，同時也激活了醫保賬戶的結余資金，進一步擴展了個人賬戶使用范圍，惠及到更廣大參保人員。

對定點零售藥店有什麼支持措施？

答：醫保制度從建立起，就重視發揮零售藥店作用，將零售藥店納醫保定點服務管理，鼓勵定點零售藥店為參保人員提供購藥服務，發揮藥店在藥品供應保障方面的功能。本次改革重視發揮定點零售藥店作用，統籌基金支付延到符合條件的醫保定點藥店就是創新的支持措施。改革實施以來，個人賬戶在定點零售藥店使用的規模是增加的，個人賬戶家庭共濟、拓展個人賬戶使用范圍等改革舉措使藥店益。

當然，零售藥店也要據行業發展和改革方向，通過主創新來更好適應新的醫保支付措施，積極在方流轉、配藥服務、與醫療機構協同等方面共同努力，更好服務患者。相信隨著改革系統集作用進一步深化，定點零售藥店將迎來更加廣闊的發展空間。