所謂降脂藥的“聯合使用”，簡單來說，就是同時使用兩種甚至兩種以上不同作用機制的藥來降脂。這與目前很多患者還在單靠他汀這一種藥降脂，形了明顯的對比。按照2023版《中國脂管理指南》的最新推薦，降脂藥的“聯合使用”在未來必然會為一種重要的趨勢。
相比于單吃他汀一種藥，“聯合用藥”為何會為一種趨勢？又有哪三類患者能夠明顯從中獲益？本文將一次給大家說清楚！
降脂藥的“聯合用藥”將會為一種重要的趨勢，主要是基于兩個關鍵原因！首先，為了更好地控制心管風險，醫學指南正在不斷強化低度脂蛋白膽固醇的“控制目標”。這對藥降低膽固醇的強度提出了更高的要求，而單獨使用他汀類藥往往難以滿足這種需求。過去，醫生會要求心腦管疾病患者將低度脂蛋白膽固醇水平降至1.8mmol/L以下，而最新的脂管理指南則要求將其控制到更低的水平，尤其是“超高危”患者應該將其控制到1.4mmol/L以。然而，中國人群并不適合使用強度過大的他汀類藥，因此只推薦“中等強度”的他汀作為首選藥。然而，“中等強度他汀”降低低度脂蛋白膽固醇的幅度有限，因此需要額外增加“非他汀類”降脂藥來與他汀一起使用，幫助達到低度脂蛋白膽固醇的目標。例如，“膽固醇吸收抑制劑”和“PCSK9抑制劑”等藥都可以與他汀一起使用，并且能夠使低度脂蛋白膽固醇水平達標。
其次，除了膽固醇以外，甘油三酯、脂蛋白a等其他脂指標的升高也會增加心管風險。一些患者在低度脂蛋白膽固醇水平已經達標的況下，仍然會發生心腦管事件。這表明除了低度脂蛋白膽固醇以外，其他脂指標的異常也會增加心管風險，如甘油三酯和脂蛋白a的升高。因此，新版醫學指南建議，在低度脂蛋白膽固醇已經達標的患者中，如果甘油三酯水平仍然很高，應該增加專門控制甘油三酯的藥，如“貝特類”藥或者高純度ω-3脂肪酸藥。雖然目前還沒有專門用于降低脂蛋白a的藥，但臨床試驗階段的藥已經出現，一旦獲批上市，也將為他汀等降膽固醇藥的“搭檔”。
總之，降脂藥的“聯合用藥”為趨勢的原因在于將低度脂蛋白膽固醇控制到更低的水平，同時控制除膽固醇以外的其他脂指標。現在已經有不患者正在使用不止一種降脂藥進行治療，主要包括以下三類患者：
第一類患者是使用常規劑量他汀出現不良反應的患者。對于那些他汀相關不良反應不嚴重的患者，降低他汀的劑量并增加一種“非他汀類”的降膽固醇藥，如依折麥布/海博麥布或者“降脂針”，可以緩解不良反應并維持足夠的膽固醇降幅。
第二類患者是起始治療時，低度脂蛋白膽固醇水平就很高的患者。據心管風險分層標準，低度脂蛋白膽固醇水平超過4.9mmol/L就屬于“高危”患者，需要將低度脂蛋白膽固醇降幅接近或超過50%。因此，這類患者可能需要同時使用他汀和另一種“非他汀類”的降膽固醇藥。
第三類患者是除了膽固醇異常以外，甘油三酯水平也明顯升高的患者。對于膽固醇和甘油三酯水平同時升高的患者，可以先使用他汀類藥來治療。然而，低度脂蛋白膽固醇已經達標但甘油三酯仍然高于2.3mmol/L的患者，應該增加一種專門降低甘油三酯的藥，如“貝特類”藥或者高純度ω-3脂肪酸藥。
總而言之，降脂藥的“聯合使用”為趨勢的原因在于更好地控制心管風險和同時控制其他脂指標。對于出現不良反應、起始治療時低度脂蛋白膽固醇水平很高、膽固醇和甘油三酯同時升高的患者，聯合用藥可以幫助達到更好的降脂效果。然而，任何方類藥的使用都需要在醫生指導下進行。