在臨床實踐中，我們經常遇到一些問題：患者的控制不佳，應該增加降藥的劑量嗎？是否需要更換其他降藥？患者有合并癥，如何選擇降藥？單一藥的效果不佳，應該如何聯合使用？今天我們將討論這些問題，筆者整理了幾張圖表，希對您有所幫助。

#1各類降藥的單獨應用

01. 利尿劑：通過利尿和降低容量負荷的方式發揮降作用，包括袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑和碳酸酐酶抑制劑。

表1：常用利尿劑的單藥應用

表2：利尿劑的應用推薦

• 副作用：噻嗪類利尿劑可能導致低鉀，痛風患者用。保鉀利尿劑與ACEI或ARB聯用時可能導致高鉀。長期使用螺酯可能導致男房發育。

02. 鈣離子通道阻滯劑（CCB）：通過阻斷管平細胞上的鈣離子通道擴張管降低，包括二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB。

表3：常用CCB的單藥應用

表4：CCB的應用推薦

• 副作用：包括反神經激活導致心跳加快、面部紅、腳踝水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對忌證，但心過速和心力衰竭患者應慎用。非二氫吡啶類CCB抑制心臟收和傳導功能，用于二度至三度房室阻滯和心力衰竭患者。

03. 腎素-管張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑：包括ACEI、ARB和腎素抑制劑。

(1). ACEI通過抑制管張素轉換酶，阻斷腎素管張素Ⅱ的生，抑制激肽酶的降解發揮降作用。

表5：常用ACEI的單藥應用

表6：ACEI的應用推薦

• 副作用：最常見的不良反應是干咳，多見于用藥初期，不能耐者可改用ARB。其他不良反應包括低、皮疹，偶見管神經水腫和味覺障礙。長期使用可能導致高鉀。雙側腎脈狹窄、高鉀和妊娠婦用。

(2). ARB通過阻斷管張素Ⅱ型（AT1R）發揮降作用。

表7：常用ARB的單藥應用

表8：ARB的應用推薦

• 副作用：較見，偶有腹瀉，長期使用可導致高鉀。雙側腎脈狹窄、妊娠婦和高鉀患者用。

(3). 直接腎素抑制劑抑制腎素活發揮降作用，代表藥是阿利吉侖。

表16：常用直接腎素抑制劑的單藥應用

• 副作用：腹瀉和高鉀是主要的不良反應。

04. 腎上腺素能阻滯劑：包括β阻滯劑和α阻滯劑。

(1). β阻滯劑通過抑制過度激活的神經活、抑制心收力和減慢心率發揮降作用。

表9：常用β阻滯劑的單藥應用

表10：β阻滯劑的應用推薦

• 副作用：疲乏、肢冷、激不安和胃腸不適等是常見的副作用，還可能影響糖脂代謝。嚴重心過緩患者（心率<55次/分）、病態竇房結綜合征、二/三度房室傳導阻滯和哮患者用。慢阻塞型肺病、運員、周圍管病或糖耐量異常者慎用。突然停藥可能導致撤藥綜合征。

(2). α阻滯劑通過選擇阻斷循環或中樞神經系統釋放的兒茶酚胺與突后α1相結合，擴張管產生降效應。不是高治療的首選藥。

表11：常用α阻滯劑的單藥應用

表12：α阻滯劑的應用推薦

• 副作用：用于位低患者。心力衰竭患者慎用。

05. 神經抑制劑：包括中樞降藥和神經末梢抑制藥。

(1). 中樞降藥通過激活延髓中樞α2，抑制中樞神經系統釋放神經沖降低。

(2). 神經末梢抑制藥通過阻斷去甲腎上腺素向儲存囊泡的轉運，減神經沖傳遞，降低外周管阻力，消耗腦兒茶酚胺。代表藥為利平。

06. 直接管擴張劑：通過直接擴張小脈降低外周管阻力，代表藥是肼屈嗪。

07. 其他有降作用的藥：如硝酸酯類藥、ATP-敏鉀通道開放劑等。

#2降藥的調整和替代

在臨床實踐中，降藥需要進行調整和替代的況通常有以下三種：

01. 出現合并癥：包括高急癥和合并癥于穩定期的治療。

(1). 高急癥是一組以急升高（收>180 mmHg和（或）舒張>120 mmHg），伴有靶損傷或原有損功能進行加重為特征的一組臨床綜合征。治療高急癥時，通常以靜脈降藥為主。降原則是在初始1小時將平均脈降低不超過治療前水平的25%；隨后的2~6小時據不同疾病的降目標和降速度將降至較安全水平（一般為約160/100 mmHg）；當病穩定后，24~48小時逐漸降至正常水平。

表15：高急癥時，降藥的選用

(2). 合并癥于穩定期的降治療

表16：高有合并癥時的降方案

表17：有合并癥時，各類降藥的選用

02. 控制不佳

(1). 當患者收<160 mmHg且舒張<100 mmHg時，可選擇單藥以起始劑量開始治療，觀察2~4周，如果未達標，可以加量、更換其他藥或聯合用藥，每次調整后觀察2~4周。

(2). 當患者收≥160 mmHg和/或舒張≥100 mmHg時，推薦聯合用藥。

表17：常用聯合降藥的種類和劑量

03. 不耐部分患者

在初始使用降藥時，可能會出現不良反應，大部分患者可以耐或隨時間逐漸減輕，如果不能耐，可以嘗試換用其他類型的降藥。不同類型的降藥有不同的作用機制，沒有劑量換算關系，但在更換藥時仍應遵循上述藥調整原則，同時加強監測，并及時調整用藥。

#3總結

降藥的應用應遵循小劑量起始、逐漸加量、優選長效藥、平穩降、聯合降、個化治療的原則。在使用藥期間，應切監測、定期檢查臟功能，并及時調整用藥，以達到最佳效果。對于已達到治療目標的患者，偶爾出現的波應注意排除因，避免基于單次測量頻繁調整藥。本文僅供醫療衛生等專業人士參考。