阿霖的故事初接診

在新冠疫發生之前，9歲的阿霖被父母帶去看診。他們主訴阿霖在暑假結束開學時緒低落，每天早晨醒來都說不舒服，不想上學。盡管父母勸說，他勉強糾結中返校。但是，他總是隔三差五提出不想上學。在父母的"威利"下，他沒有輟學或中斷上學。校班主任說，阿霖是個安靜乖巧的孩子，學習績中等，但不善友，在課堂上很發言，不愿參加集活，也不愿上育課，沒有違反校規的行為。放學回家后，阿霖通常能獨立完作業，喜歡閉門自娛自樂，不愿出門參加任何集活，如同學聚會或是父母的社聚會。他甚至拒絕父母帶他出去旅游或參加育活。據這些癥狀和父母的描述，我給出了"學校恐怖癥"的診斷，并建議進行心理咨詢和指導，同時建議使用低劑量的抗焦慮藥。然而，父母擔心副作用，不同意開藥。之后的況沒有詳細了解，但我估計阿霖繼續上學仍然會有困難，再次求診只是時間問題。

阿霖拒絕上學的困擾

最近，阿霖的父母單獨來求診，說阿霖已經拒絕上學一個月了。盡管父母多次勸說、講道理，并請求老師上門家訪，阿霖一概拒絕，并且發飆威脅說"再我上學，我就死給你們看！"母親說，在疫期間，阿霖斷斷續續上了一些網課，偶爾上學，但仍然抵上學，中斷回校的次數越來越多。最近，他干脆拒絕上學，整天宅在家里，晝夜顛倒，無所事事，這讓父母到焦慮和絕。父母還拿出了老師對阿霖在校況的書面報告，報告中寫道："阿霖不擅長社，行為退，從不舉手發言，常常低頭掩面，回避與老師對視。老師提問會讓阿霖張，臉紅耳赤，口齒不清，甚至全發抖。學校醫生曾建議休學幾周，但家長不同意，催促阿霖繼續上學。平時，阿霖的學習績還可以，遵守課堂紀律，放學后就匆匆回家，沒有其他違紀行為。"看來，阿霖目前的況完全符合"社焦慮癥"或"社恐怖癥"的診斷。因此，我給阿霖的父母提供了詳細的咨詢和指導建議，并給阿霖開了一些抗焦慮和助眠藥。然而，他們離開時沒有做出任何回應。值得一提的是，阿霖的父母也表現出極度焦慮的人格特質。

社焦慮癥

社焦慮癥（SAD）也被稱為社恐怖癥，是焦慮障礙的一種類型，尤其在青年中較為常見。顧名思義，患者害怕與人往，尤其恐懼他人對自己的負面評價，這種況無法簡單解釋為格向或害。世界衛生組織（WHO）的ICD-10和國神疾病診斷與統計手冊（DSM-5）均將SAD定義為一種神行為障礙，特指在社場合中引發極度焦慮和恐懼，害怕被人嘲笑或負面評價，并刻意逃避社和人多的場合。這種況會嚴重影響工作、學習和日常生活功能。患者因為社恐怖而到痛苦、自責，并試圖逃避現實。有些人為了緩解焦慮和力可能會飲酒或濫用藥。年時期的兒園恐怖或學校恐怖可能會導致社焦慮癥，有時還伴發選擇緘默。年的孩子可能表現為不愿去社場合、無端發脾氣、糾纏父母、分離焦慮、過度依賴、不與陌生人打招呼或說話，不與同學打招呼，每天早點放學回家。他們可能經常給父母打電話，要求早點接自己回家。青年在社場合時會過度擔心他人負面評價，害怕為眾人關注的對象，害怕被同齡人認為"神經病"、相貌丑陋、弱無能、尷尬愚蠢、無聊、討厭或不歡迎。因此，當他們面對他人時，常常表現出極度張恐懼、臉紅耳赤、出汗、抖、口吃、目閃爍、眨眼、回避對視、低頭不看人，甚至掩面逃離現場。對于他們來說，在公開場合表演、朗讀課文或回答問題比登天還難。如果是住校生（包括大學生），他們可能害怕進教室，常常裝病躲在宿舍里，只有在沒有人的時候才會去食堂吃飯。時間長了，這自然會導致學業挫折、不及格和績下降。他們不停地自責，覺得自己無能，覺得自己丟臉，可能通過沉迷于網癮、酗酒或吸煙來緩解焦慮。他們可能表現出病態的撒謊行為、強迫行為、回避對視的習慣、下意識的自我保護作等。如果是職場年輕人，他們可能經常找各種理由請假不上班，嚴重影響日常生活、工作、職業技能和個人就，同時伴有明顯的神痛苦和各種癥狀。SAD可能有傳基礎。例如，如果父母有社退或回避型人格障礙，那麼孩子患SAD的風險會比同齡人高兩到三倍。不適當的家庭教育方式，如過度溺或保護、過度干涉、養育焦慮、母子分離焦慮等，也是重要的因。據說，SAD與大腦多胺D2水平偏低、去甲腎上腺素和谷氨酸過度活躍以及杏仁核過敏反應有關。因此，有高敏特質的人更容易患上SAD。社往中的失敗經歷是兒和青年患上SAD的重要因素。這些經歷可能包括遭欺凌、到辱、當眾出丑、失敗的表演、師長的負面評價、目睹好友在公眾場合挫、被孤立和排斥、恥過重、學業挫折、考試不及格、自卑、口吃、長相不佳、殘疾等。飲酒或濫用藥可能會緩解社焦慮，但長期飲酒和濫用藥會加重SAD的癥狀。在我國，自新冠疫發以來，青年SAD似乎有遞增的趨勢，其中包括一些患有注意力缺陷多障礙（ADHD）、自閉癥譜系障礙（ASD）和亞斯伯格綜合征等的患者。然而，后者應該是首發疾病，而SAD屬于次發疾病。SAD通常在早期就會發病，甚至在學齡前就可能埋下"伏筆"，然后逐漸加重，在青春期后就可以確診。據國國家心理健康研究所的調查數據，SAD每年影響1500萬年國人，患病率大約為5%左右。需要注意的是，青年患有SAD后很容易發展抑郁癥、質濫用、網癮或其他神心理問題，這與他們向或害沒有必然的關系。青春期的SAD更有可能導致學業和社中斷，從而失去升學和就業機會，甚至可能導致"蝸居"。一般來說，更容易患SAD，近年來大學生和職場年輕人也有增加的趨勢，男之間沒有明顯的差異，與面試恐懼和失敗有關。大學生患有SAD時表現出低自尊、經常臉紅、說話抖、躲避老師，并對自己的外貌產生扭曲的覺和強烈的自卑。總之，父母的養育方式和態度與孩子的社退切相關。從年開始培養孩子的自尊和自信心至關重要，可以參考前文《如何建立孩子的自信心》。青春期后的SAD可能需要結合藥治療。盡管認知行為療法（CBT）在一定程度上是有效的，但它在實施過程中需要花費很多時間，效果較慢，而且患者的配合度也很低。目前臨床上主要使用選擇5-羥胺再攝取抑制劑（SSRI）等藥。這些藥的安全和有效得到了肯定，例如我給阿霖開的帕羅西汀。其他常用藥包括β阻滯劑和苯二氮卓類藥。在兩害相權取其輕的況下，父母們沒有必要因為擔心藥的副作用而拒絕給孩子使用藥。