目前,基本醫保門診待遇支付分為普通門診保障和門診慢病、特殊疾病(以下簡稱門診慢特病)保障。想要門診慢特病待遇的參保人需要滿足參保地規定的待遇資格,并選擇指定的醫療機構就醫。今年以來,國家醫保局在功實施住院費用省直接結算的基礎上,全面啟了門診費用省直接結算工作,旨在推普通門診費用和門診慢特病相關治療費用的省直接結算。目前,全國住院費用省直接結算運行穩定,普通門診費用省直接結算已經覆蓋全國絕大部分地區,全國97%的統籌地區實現了高、糖尿病、惡腫瘤門診放化療、尿毒癥析、移植后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用的省直接結算。

參保人如何了解自己是否異地門診慢特病待遇?參保人需要首先按照參保地的規定進行門診慢特病資格認定。完異地就醫備案后,參保人可以登錄國家醫保服務平臺APP,在“異地備案”服務專區的“異地就醫更多查詢”中選擇“門慢特資格”,查詢自己的門診慢特病資格認定信息,并了解參保地要求的門診慢特病就診的定點醫療機構信息。

參保人如何獲取自己參保地的門診慢特病相關治療費用省直接結算政策?目前,每個開通直接結算服務的統籌地區都為參保人提供了門診慢特病相關治療費用省直接結算告知書。參保人可以登錄國家醫保服務平臺APP,在“異地備案”服務專區的“異地就醫更多查詢”中選擇“門慢特告知書”,了解參保地的門診慢特病相關治療費用省直接結算政策、流程等容。

哪些醫療機構可以提供5種門診慢特病相關治療費用的省直接結算?參保人在就醫前需要查詢就醫地的定點醫療機構是否開通門診慢特病結算服務。參保人可以登錄國家醫保服務平臺APP,在“異地備案”服務專區的“異地聯網定點醫藥機構查詢”中選擇就醫地,輸定點醫療機構的名稱,查詢該醫療機構是否開通門診慢特病結算服務以及支持的病種。還可以點擊“更多篩選”,在“開通類別”中選擇門診慢特病,查詢就醫地開通的所有門診慢特病費用省聯網定點醫藥機構。需要注意的是,如果參保地要求參保人在自己選定的門診慢特病定點醫療機構就醫,或對就醫定點醫療機構有等級要求,參保人必須按照參保地相關規定執行。

參保人如何在醫院直接結算5種門診慢特病的相關治療費用?參保人在到已開通門診慢特病直接結算服務的定點醫療機構就醫時,需要攜帶醫保電子憑證或社會保障卡,在門診掛號、就診、結算等環節,主告知醫院省就醫參保人份以及的門診慢特病病種資格。醫療機構需要查詢參保人的門診慢特病病種資格認定信息,以便醫生提供合理的診療服務。一般況下,醫生會據就醫地的管理要求,針對病種進行專病專治和合理用藥。參保人可以在結算窗口出示醫保電子憑證或社會保障卡進行結算,門診慢特病相關治療的醫療費用將單獨結算,如果同時產生與門診慢特病治療無關的其他醫療費用,將會分開結算普通門診費用和門診慢特病相關治療費用。

哪些門診費用暫時不能直接結算?怎麼辦?考慮到普通門診和門診慢特病報銷水平的不同,為了避免影響參保人的待遇水平,減定點醫療機構反復退費重結的事務負擔,以下兩種況仍然需要參保人回參保地進行手工報銷:一是,如果本次就醫的定點醫療機構沒有開通門診慢特病相關治療費用省直接結算服務,所有的門診慢特病相關治療費用都無法實現省直接結算,參保人在定點醫療機構全額自費結算后,需要回參保地進行手工報銷,不能按照普通門診費用省直接結算。二是,如果本次就醫的定點醫療機構開通了門診慢特病相關治療費用省直接結算,但是參保人的門診慢特病不屬于高、糖尿病、惡腫瘤門診放化療、尿毒癥析、移植后抗排異治療,發生的醫療費用也無法實現門診慢特病相關治療費用省直接結算,參保人在定點醫療機構全額自費結算后,需要回參保地進行手工報銷,不能按照普通門診費用省直接結算。因此,省異地就醫的參保人一定要通過國家醫保服務平臺APP查詢自己的門診慢特病資格認定信息,了解自己能夠的門診待遇。