《氣虛發熱的臨床表現和治療原則》

肖永林教授是長春中醫學院的教授，他與吉林省人民醫院的夏文靜患者進行了病咨詢和診斷。這位34歲的患者自從3年前開始就一直發熱，經過多方醫治卻未能確診，療效也不顯著。據患者描述，經常在上午37.8℃-38.1℃之間發熱，下午則在38℃-39℃之間，夜晚常常超過40℃。到全疲乏無力，四肢乏力，呼吸短促懶言，食不佳，大便稀，有時會出現眩暈、汗出、易冒和口但不喝水的癥狀。的面淡黃，也很淡，舌頭淡胖而潤，脈搏弱。稍微勞累就會加重癥狀。之前曾使用過清熱瀉火和滋養的藥。曾經嘗試過安宮牛黃丸，藥使得溫暫時退低，但隨后又升高，同時出現腹痛和稀的大便。綜合分析患者的脈搏和病史，肖教授診斷出患有氣虛發熱證。他給予患者補中益氣湯加桂和生麥芽的治療。經過兩劑藥后，患者覺得疲乏和呼吸短促有所緩解，食稍有增加，發熱也有所下降。經過四劑藥后，溫恢復正常，各種癥狀明顯減輕。然后他停用桂，繼續使用補中益氣丸鞏固治療效果。

醫生甲問道：對于久治療效不顯的患者，我們應該從哪些方面進行分析？

老師回答道：對于久治療效不顯的患者，我們應該綜合分析患者的癥和所用藥等。一般來說，久病之人很是純實證，大多是虛實夾雜的證候。其次，我們需要仔細辨析患者的癥。由于這種證候長期高熱，人們往往只關注這一點而忽略了其他癥狀。在這位患者的癥中（見前文），除了高熱外，其他癥狀都是典型的氣虛表現，只要稍加注意，就可以很容易地辨認出來。最后，從所用藥來看，清熱瀉火藥無效，說明并非實熱；滋養藥無效，說明并非虛或虛發熱。所以我們不能再沿用之前的治療方法，而應該考慮其他途徑。借鑒前人的經驗是非常重要的。

醫生乙問道：久熱不退有哪些證型？如何與氣虛發熱進行區分？

老師回答道：從臨床上看，久熱不退，特別是高熱不退，有很多不同的證型，但主要有熱發熱、瘀發熱、虛發熱和氣虛發熱四種。氣虛發熱證除了發熱外，還必須伴有脾虛氣弱、清不升的倦怠、乏力、呼吸短促、懶言、喜歡臥床、食不振、大便稀或自汗、容易冒等癥狀，而且每次勞累后發熱和癥狀加劇。舌頭呈淡胖狀，脈搏多為沉弱無力。熱發熱多是外邪氣合并導致的疾病。從病變特點來看，邪偏盛，常出現頭重疼、胃脘脹滿、舌頭呈淡胖有齒痕、舌苔白膩等癥狀，與氣虛發熱的以虛為主有所區別。只要稍加注意，就可以很容易辨識出來。瘀發熱證常常在的某些部位出現疼痛，舌呈青紫或有瘀斑，與氣虛發熱容易區分。雖然虛發熱和氣虛發熱都屬于虛證，但虛發熱多表現為手足心熱、骨骼灼熱和面頰紅，而氣虛發熱則手腳不熱、面蒼白。虛發熱多伴有心煩、失眠、盜汗，而氣虛發熱多伴有心不煩、嗜睡、自汗。虛發熱口干燥、咽干，而氣虛發熱口淡和，不覺得干。虛發熱大便干燥、小便短赤，而氣虛發熱則大便多稀，小便量多。虛發熱舌頭呈紅而干燥，可能有裂紋，而氣虛發熱舌頭呈淡而潤，沒有裂紋。據患者的癥狀，結合藥的效果，在臨床上診斷氣虛發熱并不困難。

醫生甲問道：氣虛發熱的機理是什麼？

老師回答道：氣虛發熱主要指的是脾胃氣虛。飲食不節和過度勞役是導致脾胃氣虛的主要原因。至于脾胃氣虛導致發熱的機理尚不明確，目前有幾種觀點。一種觀點認為是脾虛氣陷，中焦虛寒，導致氣外越而呈現熱象；第二種觀點認為脾胃氣虛，谷氣下降為熱，促使下焦火上沖而導致發熱；第三種觀點認為氣虛導致衛氣無法固守，外邪侵與正氣相斗而導致發熱；第四種觀點認為脾胃氣虛，運化功能失常，無法產生，導致虛而發熱；第五種觀點認為氣不足，無法腐水谷，導致虛，虛則會產生熱；第六種觀點認為脾胃氣虛，升降功能失調，氣機郁滯，積郁轉化為熱。在這六種觀點中，我認為最后一種觀點最準確地解釋了氣虛發熱的機理。李東垣曾說，“有所勞倦，形氣衰，谷氣不盛，...亡焦不行，不脘不通，胃氣熱，熱氣薰中，故熱”。人的氣無時無刻不在升降出，保持生命活。而脾胃位于中央，脾主升清，胃主降濁，是人氣機升降的關鍵。如果飲食不節、過度勞役損傷脾胃，導致脾胃氣虛，運化功能失常，氣機升降阻滯，郁而產生熱。從患者的癥狀來看，也說明了這一點，胃氣不降導致食不振，脾氣不升導致大便稀。的疲乏乏力、呼吸短促、頭暈、舌頭淡、脈搏弱，都是脾虛運化失常、清不升、無法充分營養全的表現。衛氣是先天之氣，后天脾氣虛弱，無法充分滋養衛氣，衛氣就會虛弱，失去固守外界的職責，因此經常出汗，容易冒。的發熱和其他癥狀在勞累后加劇，因為勞累會消耗氣，加重氣虛，氣虛愈加嚴重，熱愈發盛。總之，氣虛發熱的機理是脾胃氣虛，升降功能失調，氣機阻滯，導致郁而生熱。其中，脾氣虛弱是主要的病機。

醫生乙問道：為什麼氣虛發熱往往會使用清熱瀉火和滋的藥？

老師回答道：這是因為往往由于辨證不清，誤將氣虛發熱誤認為實熱或虛發熱。一般來說，初次發熱和急發熱多為實熱。病因可能是外邪束縛，志過度，飲食或蟲傷害，或跌打損傷等原因，導致各種邪氣阻礙氣的暢通，氣郁積而產生熱。即《經》中所說的“盛則熱”。這位患者的高熱不退，人們往往只關注高熱的癥狀，而忽略了脾虛氣弱的其他癥狀，因此誤認為是實熱證。既然是實熱，那麼“熱者寒之”是正確的治療方法，因此清熱瀉火等寒涼藥在這種況下是必需的。但是寒涼藥很容易傷害脾胃和氣，使用后癥狀不減反增加。在這種況下，本應該使用甘溫的藥，但是在臨床上往往會不經意地使用滋清熱的方法，而忘記了甘溫除熱的方法。這是因為《經》中說“諸寒之而熱者取之”，王冰也說“寒之不寒，是無水也”。所以當使用清熱瀉火的藥而熱不退時，很容易改為“壯水之主，以制”的治療方法。但是雖然氣虛和虛都屬于虛證，但它們的治療完全不同，一個需要辛甘溫補宣暢的藥，一個需要寒涼滋潤靜的味道。這兩者的質完全不同，絕不能誤用。如果虛患者誤用甘溫升補宣暢的藥，必然會助長虛的熱勢；如果氣虛患者誤用寒涼濡潤靜的藥，必然會傷害脾胃和阻滯氣機。這就是為什麼滋的藥在此證中不起作用的原因。如果我們能仔細分析病史、癥狀和藥的效果，就可以避免上述錯誤。

醫生丙問道：治療氣虛發熱的原則是什麼？

老師回答道：前面我們已經討論過，治療氣虛發熱的原則是補充不足，升降順暢，疏通郁滯。但是這種證候的關鍵在于脾氣虛弱而清不升，因此“唯當以甘溫之劑補其中而升其”（《脾胃論》）。補中益氣湯是治療這種證候的主方。方劑中的參、芪、和草是主要藥，可以健脾益氣。柴胡可以升舉清，陳皮和降胃氣。此外，柴胡和陳皮還有疏散解郁的作用。當歸有辛甘溫潤的質，不僅可以養緩解其他藥的剛燥質，而且有助于調和脈，解郁散滯。綜合這方劑的作用，可以補充脾氣虛弱，升清降濁，疏解郁滯，完全符合氣虛發熱的病機，因此療效較為理想。

醫生乙問道：為什麼在這方劑中加桂和生麥芽？

老師回答道：一般況下，氣虛發熱證不需要加桂。但是由于這位患者之前多次使用清熱養的藥，難免會出現寒涼過度，中傷，脾胃虛寒的況，所以加桂可以溫暖脾胃并振中。因此，這個證候既不是實熱，也不是虛，所以不用擔心桂會助熱或傷。而且桂不僅可以祛寒暖中，還有宣散解郁的功效，對這個證候沒有害，反而有益。在方劑中加生麥芽，是因為它有助于升發脾胃的作用。一方面可以輔助參、、芪等補藥的運化，不會導致脹滿；另一方面，生麥芽有春天升發的氣質，對于升發脾胃清并宣暢肝膽之氣、疏解郁滯并退熱有很大幫助。

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