醫保系發展的重要及展

黨的二十大報告提出了構建健全、全民覆蓋、城鄉統籌、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障系。這是黨中央首次將“安全規范”列為醫療保障系建設的重要原則之一。國務院印發的《“十四五”全民醫療保障規劃》提出了建設“五個醫保”的發展目標，其中包括“安全醫保”。可以看出，“安全”在醫療保障發展中的重要日益凸顯。在剛剛過去的2023年，“安全醫保”取得了哪些進展？而在即將到來的2024年，“安全醫保”將如何發展？下面我們來總結和展。

醫療保障作為社會保障的重要組部分，保障人民的安全是其應有的義務。醫療保障通過互助共濟、風險分擔來化解不確定的疾病經濟風險，解除疾病后顧之憂，為國民生活帶來了至關重要的安全。

首先，全民覆蓋持續將全民納安全網。作為醫療保障系核心的基本醫療保險制度，其覆蓋面已經持續多年保持在95%以上。2023年，政府出臺相關政策，努力通過政策推以及提供更為方便快捷的公共服務促進特定群參保繳費。同時，政府繼續加大財政補力度，引導和吸引城鄉居民積極參保，幫助弱勢群有能力參加醫保。在政府的政策引導與廣大人民群眾的積極廣泛參與之下，2023年我國基本醫療保險參保率應該能夠繼續保持在95%以上，全民醫保持續鞏固發展，基本醫保安全網進一步織織牢。

其次，保障待遇不斷提升，有力保證了群眾就醫時的費用支付安全。一是醫保藥品目錄范圍繼續擴大，群眾獲得了更多更好的藥品服務和費用保障。2023年，國家醫保藥品目錄調整新納了111種藥品，其中昂貴的創新藥品通過國家談判大幅降價。這些新納目錄的藥品在全國各地全面落地報銷。疊加降價和醫保報銷雙重因素，已為患者減輕經濟負擔。在2023年年底結束的新一藥品目錄調整中，國家醫保藥品目錄的藥品數量又增加了121個，2024年新年伊始，這些新增的藥品也將在各地全面落地報銷。疊加談判降價和醫保報銷因素，預計未來兩年將為患者減負超400億元。二是門診共濟保障改革全面實施，門診費用風險得到更有效化解。職工、居民兩項基本保險的政策范圍住院費用報銷比例多年來持續穩定在80%、70%左右。門診共濟保障改革取得了重大進展。改革前沒有建立門診統籌的地區普遍新建了門診統籌，報銷比例均在50%以上。此前已建立門診統籌的地區也通過權益置換的方式大幅提高了門診統籌的待遇，一些地區還新增了門診慢特病病種，將更多費用較高的門診病種納了統籌基金報銷的范圍。全國99%的職工醫保統籌地區建立普通門診統籌待遇。部分地區還借職工門診共濟保障改革之機，也一定程度提高了城鄉居民醫保的門診統籌待遇水平。

第三，三重保障有效組合疊加，更充分化解了重大疾病患者的疾病經濟負擔。大病保險為城鄉居民提供了基本醫療保險之上的二次費用報銷，大大減輕了重特大疾病患者的經濟負擔。醫療救助則在基本醫保、大病保險的基礎上，進一步為困難人群、因病致貧重病患者提供第三重的兜底保障。基本醫保、大病保險和醫療救助的有效組合與疊加，較為充分地化解了重大疾病患者的醫療費用風險，在防范因病致貧、因病返貧上發揮了強有力的作用。

第四，多層次醫療保障快速發展，為重特大疾病患者提供了非常重要的補充醫療費用報銷。極中國特的普惠商業補充醫療保險——“惠民保”，在全國各地得到了快速發展。支付與監管機制不斷完善，有力維護了醫保基金安全。

另一方面，從基金支出端來看，一方面需要加強支付管理、完善支付機制，更加有效合理地使用基金、提升基金使用效率；另一方面還需強化基金監管、完善監管機制，減基金的濫用和浪費，嚴厲打擊欺詐騙保。在加強支付管理、完善支付機制方面，國家2019年開展DRG付費試點以來，支付方式改革持續推進。經過三年的試點探索，2021年底，國家醫保局出臺《DRG/DIP支付方式改革三年行計劃》，提出力爭在“十四五”期間實現DRG/DIP付費全面覆蓋。2023年，支付方式改革繼續快速推進，全國大多數地區都實施了DRG/DIP付費。據國家醫保局的統計，到2023年11月，全國有282個統籌地區都實施了DRG/DIP付費，占所有統籌地區的71%。此外，一部分地區在門診共濟保障改革過程中，也推了門診的支付方式改革，形區域總額預算下復合式支付方式改革住院和門診的全面覆蓋、閉環運行。

另一方面，醫療保障信息保護和管理不斷加強，信息安全水平穩步提升。全國統一的醫療保障信息平臺基本建并上線，海量信息和數據的聚集有極大的應用價值。但在開發和利用信息和數據的同時，保護參保人員個人私和數據安全工作同樣非常重要。為推進信息安全，國家醫保局印發了《關于加強網絡安全和數據保護工作的指導意見》，提出了管理要求。各級醫保部門依法依規加強信息數據安全的管理和保護，逐步建立起信息數據訪問、使用的管理權限和管理機制。

綜上所述，基金安全為核心、待遇提升帶來安全為目標、信息安全為支撐的“安全醫保”取得了積極進展。在未來，我們有理由相信，醫保系將不斷完善，醫保支付和監管機制將逐步優化，信息數據將得到更有效保護，基金使用效率會進一步提高，基金安全會得到更有效的保護，“安全醫保”目標將會進一步實現，“安全醫保”為醫療保障高質量發展和治理提供的支撐作用將會進一步加強。