摘要：栓彈力圖（TEG）是一種實驗室檢測方法，用于評估的止特、識別凝功能障礙，并指導制品的輸注。這一檢測現在已被常規地納到科患者的治療當中。本綜述從TEG誕生的歷史角度到目前的分析技水平，探討了它的演變。TEG的作及其指標結果一并在一個表格中展示，該表格總結了來自科和外科文獻的推薦建議。在每個小節后面，列出重要的知識學習點，為臨床醫生們提供可以立即在床邊整合的信息。最后，以一系列總結問題來檢查讀者的理解況，并指導讀者獲得額外的資源，以提高他們對TEG的認識。

重癥行者翻譯組顧益康 譯蒼南縣人民醫院 重癥醫學科

在本綜述中，我們從TEG誕生的歷史角度到目前的分析技水平，探討了它的演變。TEG的作及其指標結果一并在一個表格中展示，該表格總結了來自科和外科文獻的推薦建議。在每個小節后面，我們列出重要的知識學習點，為繁忙的臨床醫生們提供可以立即在床邊整合的信息。最后，我們以一系列總結問題來檢查讀者的理解況，并指導讀者獲得額外的資源，以提高他們對TEG的認識。

前言

在比倫的《塔木德經》中，有一個關于Sepphoris四個姐妹的故事，大約2000年前，們去見Rabban Simeon ben Gamaliel，講述了一個令人震驚的故事——們的三個兒子在割禮時流過多而死。他們想知道第四個兒子是否應該接割禮。Rabban給出了一個相當明智的回答，簡而言之，是“不”。他還說，“有些人的很不易凝固，有些人的很容易就凝固了。”出是世界范圍發病率和死亡率的主要原因，常常由復雜的凝病引起。

栓彈力圖（TEG）是一種測量全凝固粘彈特的實驗室分析方法。TEG可以識別患有凝功能障礙的患者，并可以指導制品的輸注。在創傷、心臟和肝臟外科患者的管理中，TEG與傳統凝試驗的相結合對患者的預后存在有益的影響。盡管TEG最近才被人們廣泛接，但自1948年由海德堡大學的Helmut Hartert開發以來，它已經使用了60多年。TEG在歐洲的使用況很有限，意大利的幾份出版在1950年代描述了它在識別出疾病方面的作用。20世紀60年代，隨著肝移植的出現，TEG獲得了臨床重視。

TEG的這種利用表明50多年來它一直有重要的臨床作用。現有的文獻在討論類似的概念時使用了不同的語，所以本文中的語TEG一般是指旋轉粘彈測試。TEG更地說，是指一組測量凝過程中全態粘彈變化的測試中的一個測試平臺。當提到這一組時，更一般的語包括粘彈法（VEM）或粘彈止試驗（VHA）。本文將對可用的分析方法之間的差異進行描述。在討論試驗時，將更詳細地描述所使用的分析方法。

TEG檢測程序和指標值的解釋

TEG是一種評價全作為栓形和溶解的粘彈特的測定方法。該實驗包括將一份樣本放在一個旋轉的杯子中，用一針懸浮在中。這針連接到一纏繞線和一個機電換能。由于樣本是在含有檸檬酸鈉的采管中收集的，以防止在理和運輸到實驗室的過程中凝，因此必須使用激活劑來啟凝。將樣本加熱到37°C，并加鈣以螯合檸檬酸鹽。最簡單的測試不添加任何額外的底作為活化劑，測試將繼續進行。在加激活劑的同時，杯子開始旋轉，隨著凝固，增加的旋轉力從杯子通過形的凝塊轉移到針上，并轉換為電信號。使用計算機將這些信號繪制凝塊強度與時間的關系圖。TEG中的指標有：反應時間（R時間)、力學時間（K時間）、alpha角(α)、最大振幅（MA）和30 min時的裂解百分比（Ly30）。R時間是指從實驗開始到凝塊強度達到2 mm振幅的時間。這與凝級聯反應開始到纖維蛋白及栓生時間相對應。凝因子缺乏和抗凝劑可增加R時間。K時間是指從R時間開始到凝塊強度達到20 mm振幅的時間。alpha角(α)由x軸和R點與K線跟TEG曲線相點的連線組。α角度值與k值反比。K和alpha都測量了纖維蛋白形和聯的速度。MA是凝塊強度曲線所達到的最大值。MA由小板數量和功能決定，其次是纖維蛋白原和其他凝因子濃度。Ly30是在達到最大振幅30 min后，凝塊強度下降的百分比。Ly30升高表明纖蛋白溶解加快（即纖溶進）。

TEG是VHA的一種形式，測量通過全傳遞的旋轉力，另一種廣泛使用的平臺被稱為旋轉栓彈測量法（ROTEM）。ROTEM是指針旋轉并記錄施加在杯子上的力的平臺。這兩種測試都通過相似的理推導來測量凝塊的度，并得出相似的凝塊強度隨時間的變化圖。TEG的結果不能與ROTEM的結果直接互換，每個產品的制造商對測試結果都有特定的正常范圍。ROTEM變量稱為凝時間（CT），類似于TEG中的反應時間(R)。ROTEM凝塊形時間（CFT）與力學時間(K)相似。alpha角在兩個平臺上保留了其名稱和符號；然而，在TEG中，α角是指R線x軸與R-K連續的夾角（K指TEG曲線上與K線相的點），而在ROTEM中，α度是指x軸和與凝塊強度曲線切線之間的夾角。最大凝塊度（MCF）類似于MA。MCF后30 min（Ly30）的凝塊溶解百分比在ROTEM中稱為LI30，而在TEG中稱為Ly30或CL30。

TEG的指標可到凝因子缺乏或功能損、抗凝藥、小板計數或小板功能以及纖維蛋白溶解變化的影響。以下臨床況可導致TEG值異常，將有助于了解TEG及其潛在用途。對于有明顯出和凝因子消耗的患者以及接抗凝治療的患者，R時間將會延長（特別是源和共同的途徑抑制的患者）。低纖維蛋白原癥患者α角會降低，如嚴重創傷、出、溶栓后、彌漫管凝和一些終末期肝病患者。在先天或獲得的異常纖維蛋白原癥中，α角也可能降低，例如，在ESLD或一些自免疫疾病中。小板減時MA會降低；然而，MA異常的小板水平可能是可變的，直到出現嚴重的小板減。MA還到纖維蛋白原水平的影響，特別是在創傷患者中，并且還到抗小板治療的影響。Ly30通常小于3%，但在纖溶進中則會更高，如：嚴重創傷或溶栓治療中。值得注意的是，凝功能障礙的兩個可能無法被識別并導致“假”檢測的重要原因是低鈣癥和低溫。因為鈣被用來激活凝，而樣本被加熱到37°C，外條件可能不能準確地接近這些人群的異常況。為了增加對特定凝曲線的另一層理解，還有一些額外的底可以作為激活劑同時添加。市售的TEG 6s分析儀包括多個通道，可同時運行以下測試。檸檬酸鹽高嶺土（CK）通道利用高嶺土通過源途徑激活樣本中的凝。檸檬酸高嶺土肝素酶（CKH）通道包含肝素酶，如果CKH的R時間明顯短于CK通道的R時間，那麼醫源肝素可能導致觀察到的凝功能障礙。檸檬酸快速TEG（CRT）利用組織因子通過外源途徑激活凝，以短凝起始，并在大約10 min更快地給出MA值。檸檬酸鹽功能纖維蛋白原（CFF）在試驗中使用GP IIb/IIIa小板抑制劑來限制小板活，當與TEG CK聯合使用時，CFF可以評估小板和纖維蛋白原對凝塊強度的貢獻。ROTEM有可用的測試來專門評估外源和源凝途徑（EXTEM和INTEM），異常纖維蛋白原癥對凝塊強度的貢獻（FIBTEM與EXTEM比較），纖維蛋白溶解（APTEM與EXTEM比較），以及肝素對凝塊啟時間的貢獻（HEPTEM與INTEM比較）。據已知的TEG值異常的原因，在制品輸注和藥治療上可以有更多的選擇。一般來說，R延長需要漿代替凝因子，α降低需要冷沉淀代替纖維蛋白原，MA降低需要小板或去氨加素，Ly30升高需要氨甲環酸或氨基己酸。

在外科領域中的應用

在肝移植中，基于TEG的輸減了制品的使用，但沒有惡化臨床結局。在心臟和創傷外科中，以TEG為導向的輸方案顯示制品利用降低，預后改善。TEG在科領域中的使用直到最近，TEG在科學亞專科中的使用頻率得到了提升。肝化患者的研究表明，PT/INR和R時間之間的相關很小。代償肝化時TEG值正常，急染時R、K和α則為明顯的低凝表現。在肝化中，以糾正R時間和MA值為導向來輸注FFB和小板的，與以常用的INR水平和小板水平安全截斷值為導向相比，接輸注的FFP和小板量則明顯減。在非靜脈曲張上消化道出中，與標準治療相比，以TEG為導向的輸策略，可導致制品使用率顯著減，且臨床結局果無差異。

未來的應用方向

TEG的適應癥可能很快就超出對出患者的評估。在PT/INR提供關于凝狀態的充分信息方面還充分的其他醫學領域也對其進行了研究。彌漫管凝（DIC）是膿毒癥和膿毒休克的常見并發癥。我們將兩個或多個TEG值的低凝狀