自免疫大皰病的治療方案及臨床參考

自免疫大皰病是一種以水皰大為基本皮損害的皮病，可發生在皮黏。據發病機制的不同，可分為“自免疫大皰病”和“非自免疫大瘡病”。在自免疫大皰病中，清和病變皮可檢測到致病抗，屬于特異自免疫病；而非自免疫大瘡病則無法檢測到自抗，其發病大多與傳有關。本文將介紹七種自免疫大皰病的治療方案，供臨床參考。

其中，天皰瘡（PV）是最常見、最嚴重的類型之一，部分患者的生命也會到威脅。對于PV的局部治療，可以使用非粘傷口敷料、外用保劑和抗菌藥，如奧替尼啶，以對癥治療PV，并減細菌染的風險。然而，對于伴有口腔糜爛的患者，可以使用不含酒的消炎漱口水或曲安奈德凝膠進行治療。在系統治療方面，利妥昔單抗是一種人-鼠嵌合型單克隆抗，可靶向作用于B淋細胞特異抗原CD20。在治療中重度天皰瘡患者時，利妥昔單抗被推薦作為一線治療選擇。然而，據我國2020版《尋常型天皰瘡診斷和治療專家建議》，系統用激素被建議作為PV的一線治療藥。對于輕度PV，可以考慮單獨使用利妥昔單抗或與口服潑尼松聯合使用。在無法使用利妥昔單抗的況下，可以考慮單獨口服潑尼松龍或聯合硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯進行治療。如果對利妥昔單抗無應答，建議增加口服潑尼松的劑量，并聯合使用免疫抑制劑以減激素用量。對于中重度PV，可以考慮單獨使用利妥昔單抗或聯合口服潑尼松和免疫抑制劑作為一線治療選擇。利妥昔單抗聯合激素治療有兩種方案可供選擇，但目前尚不清楚哪種方案更有效。據我國2020版《尋常型天皰瘡診斷和治療專家建議》，第一種方案被推薦為首選方案。利妥昔單抗治療6個月后，應重新評估患者的病緩解況。對于未完全緩解的患者，建議進行另一個療程的治療。對于完全緩解的患者，建議在6-12個月后再給藥1次，以預防復發。如果疾病復發，可選擇靜脈注免疫球蛋白、甲潑尼龍或地塞米松、免疫吸附等方案進行治療。

尋常型天皰瘡的一種亞型，稱為粘型天皰瘡（PF），其水皰更容易破裂。對于PF的局部治療與PV相同。在系統治療方面，對于輕度PF，建議口服潑尼松、氨苯砜或硫唑嘌呤作為初始治療。需要注意的是，患者如果患有葡萄糖-6-磷酸氫酶（G6PD）缺乏癥，使用氨苯砜可能會引發溶貧，因此應避免使用。對于重度患者，可以單獨使用利妥昔單抗或聯合口服潑尼松和強效外用激素進行治療。對于那些初始治療使用氨苯砜或硫唑嘌呤的重度患者，如果治療無效，可以考慮單獨使用利妥昔單抗或與口服激素聯合使用作為二線選擇。此外，口服潑尼松也可以與嗎替麥考酚酯聯合使用。對于伴有副腫瘤自免疫介導的罕見且危及生命的皮黏疾病（PNP），各種腫瘤都可能與其發生有關，其中淋增生疾病最為常見。PNP的典型臨床特點包括頑固痛口腔炎和多形皮損，常伴有除皮外的全多累。由于其治療反應差且死亡率極高，治療存在較大挑戰。針對潛在的惡腫瘤和全多累風險，患者應接多學科治療。初始治療以大劑量口服激素聯合免疫抑制劑為主，后者包括硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、環孢素、環磷酰胺和甲氨蝶呤。靜脈注免疫球蛋白也是一種重要的治療選擇。對于患有PNP和潛在B細胞淋瘤的患者，利妥昔單抗尤為有效。大皰表皮下大皰病（BP）是最常見的自免疫表皮下大皰病，多見于老年人。對于局限BP，局部治療首選外用強效或超強效激素。對于輕中度BP，如果單純外用激素無明顯緩解，可以考慮系統藥治療。在復發的況下，可以增加潑尼松的劑量，并輔以外用激素治療。對于頑固BP或有口服激素忌證的患者，建議使用硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯或甲氨蝶呤進行治療。雖然利妥昔單抗尚未獲批用于治療BP，但可考慮作為復發病例的三線治療方案。對于伴有蕁麻疹樣皮損和高清IgE水平的難治BP，也可考慮使用奧馬珠單抗。此外，度普利尤單抗是一種新型治療BP的藥，正在進行臨床試驗，并已在小型病例系列中證明有效。黏層疾病（MMP）是一種累及黏的慢自免疫皰病，由于其病程呈慢、進行且缺乏相關對照研究，MMP的治療較為困難。治療應綜合考慮累部位、疾病進展速度和嚴重程度。對于輕度MMP患者，可以使用口服潑尼松或脈沖療法治療，并輔以甲氨蝶呤、多西環素或氨苯砜等藥以減激素用量。對于重度MMP患者，需要使用有效且起效迅速的免疫抑制治療，如環磷酰胺或硫唑嘌呤。利妥昔單抗在臨床試驗中的療效不一，建議用于疾病復發或有瘢痕形風險的患者。靜脈注免疫球蛋白也是一種有效的治療方法。如果出現臟累的跡象或吞咽困難或呼吸困難等全癥狀，患者可能需要手治療，應轉診至相應的專科醫生。線免疫沉著大皰病（LABD）是嬰兒和兒中最常見的自免疫水皰疾病，其特征是IgA在基底帶線狀沉積。氨苯砜是LABD的首選藥，起始劑量為0.5mg/kg/d，可逐漸增加至2mg/kg/d，直至癥狀得到控制。如果存在氨苯砜忌證，可選擇磺胺吡啶或秋水仙堿作為替代治療藥。藥發的LABD通常在停用致病藥后自發緩解。線IgA水皰病（EBA）可發生于任何年齡，但多見于40~50歲的人群，臨床上較為罕見，治療主要依據臨床經驗。治療的基礎是藥治療和個化的傷口管理，以預防創傷和水皰的形。對于輕度EBA，推薦使用外用強效或超強效激素治療。對于重度EBA，需要系統治療，可以使用氨苯砜或秋水仙堿，也可聯合使用系統用激素。此外，甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、靜脈注免疫球蛋白、利妥昔單抗和免疫吸附等治療方法也顯示出一定的療效。對于出現臟累跡象或吞咽困難或呼吸困難等全癥狀的患者，可能需要手治療，應及時轉診至相應的專科醫生。

總之，針對不同類型的自免疫大皰病，應據病和臨床指南制定個化的治療方案。在治療過程中，多學科的綜合治療，包括局部治療、系統藥治療和個化的傷口管理，對于提高治療效果和預防并發癥的發生非常重要。