肺炎支原肺炎是一種由肺炎支原染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細支氣管、肺泡和肺間質。某名7歲男患兒因發熱和咳嗽3天被送醫院。經過院檢查，發現患者咽紅、扁桃輕度腫脹，雙肺呼吸音，但無其他異常。實驗室檢查顯示白細胞計數和紅蛋白等指標正常，但心酶譜和沉略有升高。部平片和部CT顯示支氣管炎和右下肺染。最終的院診斷為肺炎支原肺炎。

該患兒經過連續3天的阿奇霉素治療后，仍然出現高熱和咳嗽。醫生先后更換了阿莫西林/克拉維酸鉀和羅培南等抗染方案，但患兒的癥狀仍然持續。肺部CT顯示病變進一步增多。隨后，患兒接了電子支氣管鏡肺泡灌洗，結果發現鼻腔充水腫明顯，氣管骨黏充，并有大量白黏分泌附著。肺泡灌洗的檢測結果顯示存在肺炎支原序列，其中有一些基因突變。據耐藥機制，醫生決定繼續使用阿奇霉素進行治療，患兒的癥狀最終得到緩解。

難治肺炎支原肺炎（RMPP）是指使用大環酯類抗菌藥治療7天以上仍然出現發熱、臨床征象加重以及肺部影像學所見加重的肺炎支原肺炎患兒。大環酯類藥無反應肺炎支原肺炎（MUMPP）是指使用大環酯類抗菌藥治療72小時后仍然出現發熱，且臨床癥狀和肺部影像學無改善或進一步加重的肺炎支原肺炎患兒。

RMPP發生的機制尚不完全明確，可能與機對肺炎支原染的免疫炎癥反應過強以及肺炎支原對大環酯類抗菌藥耐藥有關。大環酯類耐藥機制包括靶位改變、主外排和藥滅活等。來說，大環酯類抗生素作用位點核糖50s亞基的23S rRNA結構域V區基因的點突變可能是引起肺炎支原對大環酯類抗生素耐藥的主要機制。

針對RMPP和MRMP的治療策略應該是個化的。阿奇霉素是首選的大環酯類藥，但對于耐藥機制不同的況，可以選擇不同的藥。例如，當A2063G和A2064G突變時，應避免使用紅霉素，而選擇阿奇霉素；當C2617G突變時，應避免使用紅霉素和阿奇霉素，而選擇沙霉素或麥迪霉素。四環素類和喹諾酮類是備選藥，但應謹慎使用。

糖皮質激素和靜脈用丙種球蛋白（IVIG）也是治療RMPP的重要手段。糖皮質激素的早期應用可以改善預后，減后期需要支氣管鏡下灌洗治療的次數。IVIG在治療MPP方面并不常規使用，但在合并其他免疫疾病時可以考慮使用。

纖維支氣管鏡或電子支氣管鏡下的支氣管灌洗治療是治療RMPP的重要方法。該方法可以清除支氣管的痰栓和壞死黏，還可以收集肺泡灌洗進行病原分析，并解決氣道狹窄問題。

綜上所述，兒RMPP和MRMP的治療應該是個化的。大環酯類藥仍然是一線藥，但在選擇藥時應考慮耐藥機制。糖皮質激素和IVIG也是重要的治療手段。纖維支氣管鏡介可以幫助清除支氣管的痰栓和壞死黏。在制定治療方案時，應綜合考慮風險和益。