所謂嚴重肝損傷(SLT),是指AAS分級標準III級及以上的肝損傷,大多可造肝實質破裂或碎。SLT大量、快速的出是導致病人死亡的主要原因之一,病人最后往往表現為“死亡三聯征”。因此,對于SLT的救治刻不容緩。然而,當前以手為主的醫治途徑需要花費較長時間用于前準備、對病人的二次打擊大,功率低,還有存在較高的相關并發癥發生風險。
在管介技大幅發展下,經導管脈栓塞(TAE)因準備時間短,對患者的二次打擊小,救治功率高,作相對簡單易行而被逐漸運用于臨床。在通運輸業發達程度逐漸提高下,車禍發生率不斷上升,腹部創傷發生風險隨之不斷增大。在腹腔所有實質中,肝臟最大,并且其組織脆弱,盡管到了肋弓的保護且位置相對蔽,然而在腹部創傷中,最易發生損傷的中依然包括肝臟。由于此臟運富,損傷后可能造無法控制的出以及隨后發生的膿毒并發癥,如搶救止不及時,死亡率極高。
單純的肝外傷死亡率約為10%,但是當嚴重肝損傷合并其余臟損傷時,死亡率達50%。研究表明出是創傷早期死亡的可預防因素,大量出導致的組織灌注不足將會增加死亡的風險以及不良的預后。因此,快速有效的止是功救治嚴重肝損傷的最急任務,也是救治能否功的關鍵。
傳統觀念認為,在治療SLT方面,手療法依然為首選,但是此療法需要花費較長的時間用于前準備、二次打擊大等原因導致手的救治功率低,嚴重肝損傷的手救治功率僅為40%。隨著醫學影像學的發展以及微創外科理念的出現,彩超、CT等引導下的介技為嚴重肝損傷的救治提供了新的思路。TAE因其前準備時間短、作相對簡單、創傷小等優勢而被逐漸運用到嚴重肝損傷的救治當中來。
嚴重肝損傷救治方式過去主要包括手治療以及保守治療。然而,在過去的五十年里,嚴重肝損傷的救治已經向更加保守的方向發展,減了手干預的本和風險,同時優化了患者的預后,非手治療已經為了首選的救治方式,救治功率超過80%。對于肝損傷I-II級、流力學穩定、排除腹炎征象的患者,非手治療被認為是標準的治療方法。即便是救治手功率低于40%的高級別嚴重肝損傷患者,功率也很高。
然而,不可否認的是手治療仍然發揮著重要的作用,在保守治療過后的并發癥如再次出、經皮引流失效、腹腔間隔綜合征等治療中,仍然需要手干預。作為對手治療以及保守治療的補充,經導管脈栓塞(TAE)逐漸進到視野當中。TAE作為新型微創外科技,有作相對簡單、低創傷、止確、后恢復用時等長,由此慢慢發展為SLT的主要治療手段。
TAE的主要優勢是作相對簡單、可有效止、同時有很好的耐。對于嚴重創傷伴休克病人,可同時實施抗休克治療(包括輸、輸等)以及介止治療。介療法不會造明顯創傷,無較多并發癥出現,同時易于作,備安全,不加重原損傷。TAE選用的栓塞劑易于獲取,費用,方便廣泛推行,使得治療費用下降,有助于推行于備條件的醫療機構。
然而,TAE治療后仍然存在相關的后并發癥的發生。主要的并發癥包括肝壞死、肝膿腫、膽等。其中發生率最高的是肝壞死,約占15%。嚴重肝損傷的患者在救治的過程中,著重強調最為關鍵的止治療,并且由于TAE有局限,無法對肝損傷的膽管進行修補以及無法對殘存的及膽進行清理。因此,肝臟及膽管的損傷可能會導致肝膿腫和膽的發生。
總之,在嚴重肝損傷的救治過程中,止是最為關鍵的治療,而TAE作為一種作相對簡單、耐良好的止技,可以充分發揮其作用。雖然,在關于嚴重肝損傷的救治方法的選擇上還存在一些爭議,但是我們認為TAE作為對傳統治療方式的補充也是有重要地位的。相關的并發癥發生率也在可接的范圍,并且隨著微創外科技的發展,這些相關的并發癥都能得到有效的解決。