在一次查房時，一個規培醫生問道：“為什麼先天腎上腺皮質增生癥（CAH）使用氫化可的松，而不是強的松和甲基強的松龍或其他糖皮質激素呢？其他科都是用這兩個藥比較多。”這個問題非常好，我在科時也曾經思考過：不論在哪個科，大劑量激素沖擊治療，基本上只用甲基強的松龍……那麼，同樣是使用糖皮質激素，為什麼不同科室選用不同的種類呢？難道是因為習慣不同？換個角度看這個問題，相當于探討不同疾病為何選用不同糖皮質激素？

分泌科：CAH為什麼首選氫化可的松？CAH本質是缺乏糖皮質激素伴糖皮質激素不足，因此治療策略為激素替代治療。既然是替代治療，那就盡量選用接近生理狀態的糖皮質激素，那氫化可的松無疑是首選，因為以下原因：相比之下，強的松、甲基強的松龍和地塞米松的抗炎作用更強、半衰期更長、理鹽作用更弱、對分泌軸影響更大、更容易掩蓋癥狀以及需要經過肝臟代謝，這些特點決定著氫化可的松比他們更適合作為激素替代治療。與源糖皮質激素有等效作用的藥包括可的松和氫化可的松。正是因為氫化可的松無需代謝，可以直接發揮作用，與源皮質激素相同，且同時有糖皮質激素和鹽皮質激素活，因此適用于生理替代治療。不僅在CAH的治療中如此，在分泌科，其他原因造的腎上腺皮質功能低下、腎上腺皮質功能不全，都推薦首選氫化可的松，而不是其他糖皮質激素。然而，當氫化可的松用于抗炎作用時，需要較大劑量，此時水鈉潴留的副作用就很明顯，并且有HPA軸抑制作用。因此，不推薦氫化可的松用于免疫炎癥疾病的抗炎治療。

從氫化可的松在CAH的應用來看，我們可以推斷出，不同疾病選擇何種糖皮質激素，取決于以下幾個因素：

1. 抗炎強度與水鈉潴留強度：糖皮質激素分為短效、中效和長效，隨著半衰期的延長，抗炎作用也越來越強，但水鈉潴留作用越來越弱。例如，20mg氫化可的松=5mg潑尼松=4mg甲潑尼龍=0.75mg地塞米松。簡單來說，一片氫化可的松劑量是20mg，一片潑尼松劑量是5mg，二者的一片劑量是等效的。

2. 半衰期與HPA軸抑制作用：不同糖皮質激素的半衰期不同，從短效到長效，半衰期越來越長，作用時間也越來越久，但對HPA軸的抑制時間也越來越長。在分泌疾病中，我們會選擇半衰期短、對HPA軸抑制弱的短效藥，例如氫化可的松；在腎臟疾病或免疫疾病中，我們會選擇半衰期中等、藥作用時間較強、抗炎作用較強的中效糖皮質激素（如強的松和甲潑尼龍），其對HPA軸抑制作用也相對較弱；在系統疾病中，鞘注治療由于沒有在循環系統起作用，我們會選擇半衰期長、作用時間持久、抗炎作用最強的長效糖皮質激素（如地塞米松）；在呼吸系統疾病中，由于甲強龍肺部結合力最強，我們會傾向于選擇甲強龍，而非其他；在霧化治療時，我們會選擇局部抗炎活強度高、全作用小的布地奈德；對于肝功能不全的患者，我們會傾向于使用無需經過肝臟活化的氫化可的松、潑尼松龍，而不是其前質——可的松和強的松；無論是什麼疾病，大劑量沖擊只能使用甲強龍，而不能使用其他糖皮質激素。