2010年2月4日,國家衛生部發布通知,要求醫療機構從2010年3月1日起執行修訂完善后的《病歷書寫基本規范》,同時廢止2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》。這一規范旨在對醫療機構的病歷書寫行為進行基本標準的制定,以保護患者權益,提高病歷質量,保障醫療質量和安全,避免醫患雙方發生誤解、爭執。從這份通知中,我們可以看出寫好一份病歷的重要

病歷書寫要求包括客觀、真實、準確、及時、完整、規范等基本要求,要使用規范的墨水和醫學語,字跡清晰,表述準確。病案首頁的重要也不可忽視,它是醫務人員將患者住院期間相關信息練匯總的重要起點,是醫療統計信息來源、醫療費用支付依據和三級公立醫院績效考核的重要數據來源。

填寫病案首頁時易出現的問題以及主要診斷的選擇都需要嚴格遵守規范。主要診斷的選擇要遵循“三最”原則,而醫保結算清單與病案首頁的區別也需要醫務人員了解清楚,以便進行規范填報。

總的來說,寫好病歷不僅是醫務人員的職業素養,更是對患者負責的表現。只有嚴謹認真地書寫病歷,才能提高醫療質量,保障患者的權益。因此,醫生需要寫好病歷是非常重要的。