近年來，國家衛健委主導的“國家基本藥目錄”已經近5年沒有更新，逐漸被醫療行業所忘。然而，醫保系統正在嘗試推出新的基層用藥規則，面向社區衛生中心、鄉鎮衛生院等基層醫療機構。最近，湖南省醫保局發布了一份“2023年基層醫療機構藥品采購清單”，要求基層醫療機構不得采購清單外的藥品，現有清單外藥品的銷售截止時間為2023年12月10日。湖南的這份清單包括了1.28萬個藥品品規，其中聯目錄9637個、中選目錄1385個、監測目錄960個、國談目錄632個、短缺藥品目錄77個、備供目錄70個、國談仿制藥36個、定點供應目錄3個。湖南明確了基層醫療機構使用這些藥品的采購價格，并且嚴以各種方式實施變相折扣、返點等違規易行為。
過去幾年，基本藥在推行使用過程中遭遇到了不小的阻力，尤其是對于三級醫院來說，因為規定了基藥使用比例，等于給醫院引進創新藥畫了一條紅線。如今，基藥的影響力逐漸減弱，取而代之的是醫保部門主導的“基層醫療機構采購清單”，這可能會對醫療機構的實際用藥產生影響。湖南公布的1.28萬個基層醫療機構采購藥品品規，包括了各地掛網的聯目錄9637個、國家或省級集采的中選目錄1385個、各地集采需要監測品種目錄960個、國談目錄632個、國家短缺藥品目錄77個、備供目錄70個、各地掛網的國談仿制藥36個、國家定點供應目錄3個。這份目錄基本涵蓋了集采藥品、價格談判藥品、短缺藥品等行業關注的重點品種，意味著基層醫療機構的用藥范圍將大大擴容。
然而，基層醫療機構并不是可以隨意購買藥品。據相關通知要求，基層醫療機構應據臨床用藥需求進行采購，優先選擇質量相當且價格較低的藥品。今年7月，湖南已經對基層醫療機構使用集采藥品、基礎大輸、其他掛網藥品等做出規定，此次將基層醫療機構的用藥范圍再次擴大。基層醫療機構可以在同一通用名下選擇至多5個品種，一旦采購了集采中選產品數量達標，就不能再采購非中選品種。其他掛網藥品也最多可以采購5個品種。對于大輸來說，規定袋的總采購量原則上不超過50%，其余必須為玻瓶和塑瓶。同時，湖南醫保局并沒有對基層醫療機構的用藥進行“一刀切”政策，而是列出了增補或替換品種的使用規則。通知要求，未納基層醫療機構用藥采購范圍的藥品規格，只要單位可比價最低且差價不超過最低價1.5倍，采購金額不得超過該通用名該劑型藥品采購總金額的40%，就可以納采購。
為了防止藥品濫用，湖南省醫保局建立了醫藥價格監測機制，加強對基層醫療機構藥品采購行為的監督檢查。一旦發現藥品易價格和采購行為異常，以及臨床用藥供應保障不足等況，將及時進行反饋和理。此外，湖南要求各生產企業作為藥品質量和供應保障的第一責任人，要加強藥品質量管理，選擇配送能力強、覆蓋范圍廣的經營企業，并及時建立配送關系，以保障基層特別是偏遠地區醫療衛生機構的藥品供應和使用。
可以看出，隨著湖南醫保局發布的基層醫療機構藥品采購清單，基層市場將迎來更嚴格的監督檢查。基層用藥限制放開已經為大趨勢。過去，基本藥目錄長期沒有更新，嚴重離了中國醫藥產業的發展現實。然而，隨著國民生活水平的提高，基藥目錄逐漸放開已為大勢所趨，最終將與醫保目錄融合。在分級診療的背景下，基層醫療機構承擔著越來越多的常見病、多發病的診療工作。據國家衛健委的“千縣工程”規劃，到2025年，中國至有1000家縣級醫院要達到三級醫院的醫療服務水平。據米網數據顯示，2022年，鄉鎮衛生院市場藥品銷售額達到865億元，僅占全國藥品市場的4.9%。然而，在“大病不出縣、小病不出村”的目標下，今后將有更多的企業關注基層醫療市場。如果基層醫療機構仍然局限于“90%的品種必須是基本藥”的限制，不拓寬更多的治療手段，不容納更多的患者，就無法符合醫療衛生政策的大方向。特別是隨著藥品集采的常態化，臨床用藥規則的明化，越來越多的廉價品種應該進基層醫療機構。目前，國家和省級集采的品種已接近500個，這些藥品非常適合基層使用。如果基本藥目錄不擴容，基層醫療機構的用藥選擇將變得非常困難。湖南在基層用藥改革方面率先行，而其他省份是否會有所響應還有待觀察。