慢肝臟疾病，如乙型病毒肝炎、丙型病毒肝炎、自免疫肝病、脂肪肝病、酒肝病和部分傳代謝肝病，后期可導致肝化和脾臟腫大，同時常規中的一系或三系細胞減，我們稱之為肝化導致的脾功能進。

在臨床上，當遇到肝功能異常、脾臟腫大和常規異常的患者時，我們需要考慮是由肝臟疾病引起的，還是有其他原因。是否存在肝臟、脾臟和常規之間的相關呢？事出反常必有妖，讓我們跟隨筆者一起認識一個特殊的病例。

這個病例是李某，男，52歲，來自山西。他主要癥狀是乏力和間斷發熱，于2008年9月27日院。患者兩個月前出現乏力和發熱，溫最高達到39℃，在當地醫院輸治療三天后癥狀有所緩解。一個月前在當地鄉鎮醫院進行腹部B超檢查，結果顯示肝臟和脾臟腫大，但是否為肝化尚未進行治療。因為仍然到乏力和間斷發熱，所以來到我們科室就診。門診診斷為“發熱待查，肝、脾腫大原因待查”，患者重沒有下降。既往史方面沒有特殊況，無煙酒嗜好，沒有長期服藥史，職業為牧羊人。

格檢查顯示，患者溫為37.6℃，脈搏為86次/分鐘，呼吸為19次/分鐘，為120/70mmHg，重為64kg。患者神狀態不佳，皮和鞏未見黃染，沒有肝掌和蜘蛛痣。下頜、腋下、鎖骨上和腹多淋結明顯腫大，最大約為2cm×2cm×1.5cm大小，局部無紅腫，質地韌，無痛，邊界清楚，可活。心肺未見異常。肝臟可在右下肋3cm及，質地中等，表面平坦，無痛，叩擊痛為。脾臟可在肋下4cm及，無痛，質地稍，無波和移濁音。雙側睪丸未見腫大，雙下肢無水腫、靜脈曲張或素沉著。

通過以上資料，我們可以分析出以下況：患者出現肝脾腫大、發熱和淋結腫大，結合患者的職業為牧羊人以及癥狀和征，很容易誤導醫生診斷為布氏桿菌病。那麼，什麼是布氏桿菌病呢？急期的主要癥狀包括發熱、多汗、關節痛和睪丸腫痛等。發熱通常為低熱或不規則熱，其中5%～20%的患者會出現典型的波浪熱，多汗也是該病突出的癥狀之一，常在夜間或凌晨熱退時大汗淋漓。關節痛常較劇烈，類似于風熱，呈游走，主要累及大關節。肝脾腫大和淋結腫大也很常見。

輔助檢查結果顯示總膽紅素為12.0μmol/L，谷草轉氨酶為64.0U/L，谷丙轉氨酶為58.0U/L，γ-谷氨酰轉肽酶為65.0U/L，堿磷酸酶為85U/L，糖為4.30mmol/L。常規結果為白細胞計數為10.07×109/L，紅細胞計數為5.11×1012/L，紅蛋白為135g/L，小板計數為236×109/L。病毒肝炎標志（甲～庚類）為，抗HIV為，RPR為。脂、腎功能、電解質和凝功能等檢查結果均正常。達氏反應和布氏桿菌凝集試驗均為。甲狀腺功能正常。EB病毒和巨細胞病毒定量檢測均為，AFP、CEA正常。清銅、銅藍蛋白和鐵四項均正常。自免疫肝病抗11項檢測均為，免疫球蛋白三項正常，尿常規檢查正常。片和心電圖結果正常。腹部彩超結果顯示肝臟和脾臟腫大，肝實質點集，腹腔有腫大淋結。

這個患者出現脾臟腫大，但常規中白細胞計數升高，考慮是機染引起的。我們知道，在慢肝病患者中，部分患者伴有脾臟腫大時，常規中白細胞、紅細胞或小板計數中的一個或三個系數會降低，這是由于脾功能進所引起的。然而，這個患者的診斷還不明確，需要進一步尋找原因。

為了明確診斷，我們進行了頸部淋結活檢，結果顯示為非霍奇金淋瘤。骨髓穿刺結果正常。患者因為經濟原因沒有接化療，自出院。之后，患者去了某三甲腫瘤醫院就診，進行了左頸淋結活檢，診斷為非霍奇金淋瘤，套細胞型。診斷和治療建議與我們醫院相同。但由于家庭經濟原因，患者最終因惡質和全衰竭于2009年4月15日去世。

近年來，淋瘤的發病率逐年增加，男發病率明顯高于。在中國，淋瘤的死亡率為每10萬人中的1.5人，排在惡腫瘤死亡的第11至13位。霍奇金淋瘤僅占淋瘤的8%至11%。1950年至1990年，全球非霍奇金淋瘤的死亡率增加了1.5倍，可能與環境惡化、壽命延長以及組織病理學診斷的進步有關。非霍奇金淋瘤常原發于結外淋組織，經常出現跳躍轉移，越過鄰近淋結向遠淋結擴散。大多數非霍奇金淋瘤有侵襲，發展迅速，容易早期遠轉移。它可以發生在全的任何部位，表現出不同的臨床癥狀。這個病例患者的全淋結明顯腫大，波及范圍廣泛。非霍奇金淋瘤的臨床表現有以下特點：1. 隨著年齡增長發病率增加，男多于；2. 非霍奇金淋瘤有較高的遠轉移和結外侵犯傾向，相比霍奇金淋瘤更容易侵犯各個；3. 常以高熱或全癥狀發病，無痛頸部和鎖骨上淋結進行腫大較見；4. 除惰淋瘤外，一般發展迅速。活檢結果表明，約有1/4至1/2的患者有肝臟累，脾大僅見于較晚期的病例。

淋結是人最重要的免疫之一，正常人約有500-600個淋結，它們是接抗原刺激并產生免疫應答的場所，有過濾、增和免疫功能。淋結腫大非常常見，可以發生在任何年齡段人群中，與多種疾病有關，有良和惡的可能。因此，重視淋結腫大的原因，并及時就診和確診，避免誤診和診，是非常重要的。臨床醫生應該重視淋結的檢查！

在臨床中，對于原因不明的發熱、肝脾腫大和診斷困難的患者，應該仔細詢問病史并進行全面檢，有時可能會因為忽略某些癥狀或征而導致診或誤診。非霍奇金淋瘤可以侵犯肝臟，臨床上常見的癥狀是肝脾腫大和黃疸。因此，對于出現發熱、肝脾腫大和其他癥狀的患者，臨床醫生不能僅僅局限于肝臟疾病的思維，而應該拓寬思維，考慮可能由其他疾病引起的肝臟病變，如系統疾病等。通過這個病例，讓我們對這類疾病有了更深的認識。臨床醫生需要備敏銳的觀察力和富的知識儲備，認真分析病，進一步明確診斷并及時治療，以避免診。對于自己管理的患者，如果有類似況，可以進行追蹤隨訪，或許會有意想不到的發現！