近幾十年來，華法林一直是唯一一種口服抗凝藥。然而，新型口服抗凝藥（NOACs）的出現打破了華法林的壟斷地位。相對于傳統抗凝藥華法林而言，NOACs被稱為“新型”口服抗凝藥。全球范圍目前有4種獲得批準上市的NOACs，包括Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）和直接凝酶IIa因子抑制劑（達比加群酯）。下面將全面了解這四種藥之間的區別。

1. 作用機制：

華法林是一種多靶點作用的抗凝藥，通過抑制肝臟合的維生素K依賴的凝因子II、VII、IX、X來發揮抗凝作用。而NOACs是一種單靶點作用的抗凝藥，因此有更可控的抗凝效果。利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班通過抑制凝因子Xa來發揮抗凝作用，而達比加群酯在轉化為達比加群后，通過抑制凝因子IIa（凝酶）活中心來發揮抗凝作用。

2. 出風險與華法林相比：

與華法林相比，NOACs減了顱出的風險，并且不增加致命出的風險。阿哌沙班和艾多沙班與華法林相比，不增加消化道出的風險。而達比加群酯和利伐沙班與華法林相比，都有增加消化道出的風險。

3. 適應癥：

對于房患者，瓣房推薦使用華法林鈉，而非瓣房推薦使用NOACs。NOACs的療效不亞于華法林鈉，并且顱出發生率低于華法林。阿哌沙班在我國僅批準用于髖膝關節后抗凝，而艾多沙班和達比加群酯則被批準用于非瓣房卒中預防和深靜脈栓的防治。利伐沙班是適應癥最廣泛的NOACs，被批準用于非瓣房卒中預防、深靜脈栓與肺栓塞的治療與預防，以及髖膝關節置換后的抗凝。在國和歐盟，利伐沙班還獲得了用于冠狀脈疾病和外周脈疾病的預防的批準。

4. 藥效學和藥學參數：

與華法林相比，NOACs口服后藥濃度更快達到峰值（起效快），半衰期更短（停藥后抗凝作用消失更快），并且有良好的劑量反應關系，常規使用不需要監測和調整劑量。與其他藥和食的相互作用也較。此外，NOACs很傳因素和疾病因素的影響，患者服藥依從好。沙班類的NOACs還有特異逆轉劑，如Andexanet和依達賽珠單抗（Idarucizumab），而華法林過量時可通過靜注維生素K進行逆轉。

5. 用法用量：

NOACs的給藥頻次據藥種類而不同，達比加群和阿哌沙班為每天兩次，而利伐沙班和艾多沙班為每天一次。患者需按醫囑每天固定時間服用藥。NOACs的常規使用不需要調整劑量，但在特殊況下，如重過小、合并用藥、年齡過大或肝腎功能存在問題時，可能需要減小劑量。據不同的況，劑量調整的方法如下：

- 如果腎小球濾過率（CrCl）≤50ml/min，利伐沙班劑量減為15mg qd。

- 如果清酐≥1.5mg、年齡＞80歲、重≤60kg，阿哌沙班劑量減為2.5mg bid。

- 如果重≤60kg、CrCl≤50ml/min、合用p-gp抑制劑，艾多沙班劑量減為30mg qd。

- 如果年齡＞80歲、CrCl 30-49ml/min、出風險高、同時使用有相互作用的藥（如維拉帕米等），達比加群酯推薦劑量為110mg bid。

6. 用藥注意事項：

在服用NOACs期間，應避免與其他抗凝藥或抗小板藥同時使用。利伐沙班在服用時應與食一起服用，而達比加群酯膠囊則需要整粒服用，不能掰開服用。服用達比加群酯時可能對食管造損傷，建議飲用足量水（100ml以上），并在服藥后保持直立或坐位30分鐘以上。在用藥劑量錯誤時，可以據況進行調整。

7. 肝功能不全患者的使用：

由于所有獲批的NOACs都經過肝臟代謝，肝功能異常可能增加出的風險。對于肝功能不全的患者，可以據Child-Pugh評分進行藥調整。輕度肝損傷（Child-Pugh A級）時，無需調整劑量；重度肝損傷（Child-Pugh C級）時，NOACs全部用；中度肝損傷（Child-Pugh B級）時，用利伐沙班，其他藥使用時需謹慎。

8. 腎功能不全患者的使用：

NOACs需要據腎臟清除能力進行劑量調整。由于缺乏強有力的證據，指南不推薦CKD4-5期患者使用NOACs，但據藥代力學和藥效學研究結果，FDA增加了阿哌沙班和利伐沙班用于析患者治療的適應證。在重度腎功能損害時，目前仍然推薦使用華法林作為首選抗凝劑。

9. NOACs與其他抗凝藥之間的轉換：

在臨床實踐中，患者可能因為某些原因需要轉換抗凝藥的種類。在保證抗凝效果的前提下，應盡量減出風險。

10. NOACs在圍手期的藥調整：

據患者的腎功能和手出風險的不同，NOACs的前停藥時間也會有所不同。大多數患者在前停藥24-48小時后可以安全地接手治療。慢腎臟病患者服用達比加群時可能需要更長的停藥時間。

11. NOACs的臨床研究：

近年來，國外對于NOACs的研究越來越多，大量循證證據使得NOACs在指南中的地位越來越重要。隨著各項研究的進展，真實世界的數據將進一步驗證隨機對照試驗（RCT）中獲得的證據，并在更廣泛的人群中取得新的證據。

參考文獻：

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