2022年12月7日，我國發布了疫防控新十條，宣告正式進常態化疫防控階段。在各醫院收治了大量新冠病毒染的患者后，關于抗菌藥的使用問題一直備關注。國家衛健委第十版診療方案明確指出，要避免盲目或不恰當使用抗菌藥，特別是聯合使用廣譜抗菌藥。由于缺乏可參考的權威指南，我們主要據抗菌藥應用的一般原則、經驗和現有循證證據，對新冠病毒染患者的抗菌藥使用適應癥、品種選擇和注意事項提出了相應建議。
首先，對于新冠病毒染患者使用抗菌藥的適應癥，病毒染初期合并細菌染的概率約為10%，因此不推薦常規使用抗菌藥。報道顯示，約有10%的COVID-19患者會繼發細菌染，并且在重癥監護室接治療的危重癥患者中，繼發細菌染的比例高達31%。新冠病毒染可能表現為持續或間斷發熱，病程可長達2-3周。初期白細胞和中粒細胞可能輕度升高，后期可能出現咯黃膿痰、膿涕等癥狀，早期肺部影像學可能顯示實變和滲出分。因此，發熱時長、膿痰、膿涕、白細胞輕度升高以及早期肺部影像學的實變滲出不是使用抗菌藥的指征。預防使用抗菌藥是不推薦的。在早期沒有細菌染證據的況下，可以不使用抗菌治療。只有在有繼發呼吸道或其他部位細菌染證據時才應用抗菌藥。院48小時后出現的繼發染則據科室部染流行病學和患者是否存在多重耐藥菌染的高危因素來選擇相應的抗菌治療，參照相關指南。
其次，對于抗菌藥的選擇，應避免盲目或不恰當使用抗菌藥，特別是聯合使用廣譜抗菌藥。聯合用藥僅適用于耐藥菌株染，或者考慮單藥治療不能覆蓋可能的病原菌的況。對于門急診患者，可口服阿莫西林-克拉維酸、頭孢克或呼吸喹諾酮類藥（如左氧氟沙星、莫西沙星）。對于住院患者懷疑合并細菌染時的初始經驗治療，可選用青霉素類（如阿莫西林/克拉維酸）、三代頭孢（如頭孢曲松、頭孢他啶）或呼吸喹諾酮類藥。不建議經驗使用糖肽類、碳青霉烯類等特殊級別的抗菌藥，如果需要使用，應有實驗室證據支持，并進行特殊級別抗菌藥會診。對于懷疑合并非典型病原染的患者，可優先考慮使用呼吸喹諾酮類藥，如果需要使用β酰胺類抗生素，可聯合阿奇霉素或多西環素。另外，對于懷疑細菌染的患者，應盡早留取合格的痰標本進行病原微生檢測。高熱患者還應同時留取痰標本和培養。對于留置導管的疑似膿毒癥患者，應同時送檢外周靜脈和導管進行培養。在明確病原菌后，據藥敏結果調整給藥方案。在患者治療期間，還需切監測患者的癥狀、常規、C反應蛋白、降鈣素原、影像學等變化。
此外，對于繼發真菌染，研究發現在2020年初新冠病毒流行期間，住重癥監護病房并需要有創機械通氣的患者中，繼發曲霉染的發病率可高達20%。但目前對于Omicron變異株尚無類似報道。存在真菌染高危因素的患者包括高齡、慢疾病、免疫功能損、長期應用糖皮質激素以及使用氣管管、靜脈導管等有創救治措施。對于這些患者，應進行呼吸道分泌的真菌監測，包括涂片和培養，以及進行1,3-β-D-葡聚糖（G試驗）和半甘聚糖（GM試驗）的檢測。在考慮侵襲念珠菌病時，可選擇氟康唑或棘白菌素類抗真菌治療；在考慮侵襲肺曲霉病時，可選擇伏立康唑、兩霉素B或棘白菌素類抗真菌治療。不建議聯合使用兩種以上的抗真菌藥。
最后，臨床應用抗染藥時，應關注常見抗染藥的不良反應和與其他藥之間的相互作用，并在必要時對部分抗染藥進行治療藥監測（TDM）。據TDM結果，結合患者的臨床癥狀、合并用藥況、肝腎功能等調整給藥方案，實施個化治療。對于常見抗染藥的藥濃度監測和劑量調整事項，可以參考相關指南和專家共識。
總之，隨著我國進常態化疫防控階段，新冠病毒染患者的抗菌藥使用需要謹慎。醫務人員應據適應癥和相關指南，合理選擇抗菌藥，并切監測患者的病變化，以提高治療效果和減不必要的藥使用。