大家或許也會發現，為什麼有人冠心病支架放了，藥也在吃，但心絞痛還總是發作，還會有人突然心梗死發作，這到底是什麼原因呢？是治療無效嗎？其實不是，最主要的原因絕大多數人并不清楚，這就是我經常講的“殘余風險”。
這個殘余風險有兩個，一是低度脂蛋白膽固醇，另一個是超敏C反應蛋白。隨著人們對冠心病發病機制的再認識，現在已經明確，引起管化的重要質，就是的低度脂蛋白膽固醇的升高。當低度脂蛋白膽固醇升高并且被氧化時，管皮就會出現炎癥反應，斑塊就會不穩定，甚至引起潰瘍、破裂，引起栓形，這是造急心梗死等心管事件的關鍵環節。
最近，能夠有效控制低度脂蛋白膽固醇的新藥進臨床，已經為患者帶來福音。這個藥就是每年只需注2針的小干擾RNA（siRNA）藥英克司蘭。對于冠心病、腦梗塞等脈粥樣化心管病的患者，指南要求把低度脂蛋白膽固醇作為防治的首要干預靶點。并且要求，對于高危險人群，要控制到2.6mmol/L以下，對于極高危險人群，要控制到1.8mmol/L以下，對于超高危險人群，要控制到1.4mmol/L以下。
哪些人群才是超高和極高危險人群呢？可以這樣理解，如果有高、糖尿病、年齡大，吸煙等，并且近一年來發生過嚴重的心絞痛、心梗死或者腦梗死等，這就屬于超高危險人群。如果明確診斷了冠心病，放了心臟支架，但病還算穩定，有高糖尿病等，這樣的況就屬于極高危險人群。
對于不同的脈粥樣化人群，我們要求的低度脂蛋白膽固醇目標值并不相同。由于很多人不能達標，這就留下了“殘余風險”，讓斑塊逐漸進展，甚至出現了急心梗等心管事件的發生。因此，冠心病等脈粥樣化心管病的患者，最重要的一點，就是管理好自己的低度脂蛋白膽固醇。
方法有3個：一是他汀類藥。能夠抑制膽固醇的合，降低總膽固醇和低度脂蛋白膽固醇的水平。但是，他汀類藥有它的局限，一是劑量增加，副作用也會隨之增大，尤其是肝損害、腎臟損害，和骨骼損傷等，雖然發生率并不高，但是需要重視，定期復查。有的患者雖然酶等指標未見異常，但就是有酸痛的存在，無法長期維持治療。
二是依折麥布，這是膽固醇吸收抑制劑，能夠抑制腸道中膽固醇的吸收，降低外源膽固醇的水平。當他汀類效果欠佳時，可以聯合依折麥布進行治療。
第三步，如果以上治療效果還是無法達標，尤其是對于超高危險人群，需要盡快把低度脂蛋白膽固醇降下來，新型的降脂藥，以前稱之為“脂疫苗”的PCSK-9抑制劑，能夠在上述治療的基礎上，再降低30%以上。絕大多數能夠達標。這種每年只需注2針的小干擾RNA（siRNA）藥英克司蘭，在降低低度脂蛋白膽固醇的效果上更加優越，注也十分方便，一年只需注2次就能實現脂的完達標，最適合以下的人群：一是家族高膽固醇癥的患者。前幾天有一位55歲的患者突發急心梗死，結果低度脂蛋白膽固醇達到8.51mmol/L，口服他汀類效果很差，只能在此基礎上加用這種降脂針。二是低度脂蛋白膽固醇無法達標的患者，對于冠心病等高風險人群，他汀類無法控制達標，再此基礎上可以聯合應用。三是服用他汀類藥副作用非常嚴重的患者。有人他汀類藥副作用明顯，尤其是肝損害和酸痛等，不能繼續使用他汀類。四是不愿長期吃藥的患者。有些患者不愿終吃他汀類藥，可以選擇這種脂針注降脂治療。