11月底，一份特殊的醫保監管告知書披了安徽省及蕪湖市醫保部門向蕪湖市第二人民醫院追回18.69萬元醫保基金的事實，同時以5.6萬元的違約金，并要求醫院退還3.12萬元患者自付費用。蕪湖市醫保局和蕪湖市第二人民醫院的工作人員已向經濟觀察網確認了這一信息。目前，該案已被移給公安機關和衛健部門進行理。

這起違規使用醫保基金的案件的特別之在于它僅涉及一位患者，并且是由患者家屬以統計模型的方式發現，并得到了醫保部門的確認。據了解，該患者因腦出在蕪湖市第二人民醫院的重癥監護病房（ICU）接了117天的治療，醫保結算了75.9萬元，患者自費了21.9萬元。患者家屬懷疑醫療費用偏高，通過對住院資料的統計模型分析，他們發現醫院涉嫌存在虛構醫藥服務項目、超量開藥、重復收費、串換藥品以及將不屬于醫保范圍的醫藥費用納醫保等違法違規使用醫保基金的行為。

這位患者家屬介紹說：“ICU里的治療除了手之外，其他項目是模式化的。據日期排序，我們可以將每日的治療項目做一個面板數據，然后通過R語言模型作圖，就能發現變化趨勢。針對波特別大的時段，我們仔細對比醫囑、護理記錄和費用清單三項資料在這一時段的差異，就有可能查出異常。”這個分析過程耗費了兩個月的時間，最終在2023年7月，這位患者家屬基于統計模型分析的結果向國家醫保局進行了舉報，指控蕪湖市第二人民醫院醫務人員至騙取了95861.93元-103681.93元的醫保基金。與最終調查結果相比，這個數字還是相對保守的。

在2023年8月，安徽省和蕪湖市的醫保部門對該問題進行了調查，結果顯示醫院在患者治療期間違規收取的醫保基金占醫保報銷總額的24.6%，同時還多收取了患者個人醫療費的16.6%。最終，安徽省蕪湖市醫保局追回了18.69萬元醫保基金，并以5.6萬元的違約金，同時蕪湖市第二人民醫院退還了舉報人3.12萬元的患者自付費用。也就是說，蕪湖市第二人民醫院在該患者治療中超額收取了21.8萬元的醫療費。

舉報信中列舉的違規費用項包括：涉嫌虛構腸營養灌注次數、串換藥品以及將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納醫療保障基金結算。患者住院期間曾使用價格昂貴的特殊限制級抗生素多黏菌素E甲磺酸鈉（1998元/支），該藥并不在《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》中，屬于全自費藥品，而患者出院結算單上顯示，醫保結算了共15984元。此外，還涉嫌虛構析監測時間，監測時間達到了697.5小時，遠遠超過了連續凈化時間的433小時，涉及費用10580元。

對于這些指控，蕪湖市第二人民醫院回應稱，據醫保局下發的紅頭文件，醫院確實存在未嚴格掌握康復項目、神診療適應癥、未按要求記錄治療部位次數以及重復收取起付線等問題。至于上述行為是否被定為騙保，蕪湖市第二人民醫院表示，還需等待相關部門的裁定。據《醫療保障基金使用監督管理條例》的規定，對于定點醫藥機構騙保行為，醫療保障行政部門將責令其退回騙取金額的2倍以上5倍以下的罰款，并暫停涉及醫療保障基金使用的醫藥服務6個月以上1年以下，直至解除服務協議；對于涉事醫務人員，有關主管部門將依法吊銷其執業資格。

資料來源：經濟觀察報 B51