PART.01 研究背景

在右托咪定輸注患者中，高和低的發生通常是由于α2的激引起的管阻力增加或降低。這些相反的流力學變化可能是右托咪定在不同時間點的初始負荷劑量引起的，即使在非管患者中也會導致嚴重的流力學變化。如果能夠提前預測的這種變化，就可以可能預測和預理右托咪定引起的高和低。先前的研究表明，患者的狀態決定了右托咪定對中樞神經系統或外周管的影響最大。例如，在急況下或經歷疼痛和力的患者中，右托咪定的鎮靜作用會降低收。灌注指數（PI）和脈氧變異指數（PVI）是通過脈搏氧測量法得出的參數，用于評估周圍管張力的灌注力學參數。PI是恒定吸收和脈沖吸收之間的比值，反映了積波形的幅值。PVI可以自檢測PI的最大值和最小值。脈搏氧測量探頭只接手指皮，因此對于清醒的患者來說是非侵的，不會造任何不適。如果PI和PVI與變化存在某種聯系，那麼使用這兩個參數預測的變化將有助于臨床醫生早期判斷變化趨勢并進行理。下面的研究將介紹如何設計實驗，并得出什麼樣的結論。

研究目的：

1. 研究基線PI和PVI是否有助于預測自主呼吸患者右托咪定導致的流力學變化。

2. 確定PI和PVI的最佳截斷值，以預測右托咪定導的高和低。

PART.02 研究方法

將患者置于手室中的仰臥位，以100~200mL/h的速度靜脈輸注晶。在右臂上進行自測，每隔2.5分鐘測量收和舒張。脈搏氧監測儀探頭固定在左手無名指上，在仰臥位時監測基線無創、心率、PI和PVI。當自主呼吸下的流力學狀態穩定后，以6μg/kg/h的劑量泵注右托咪定10分鐘，然后調整至0.6μg/kg/h。右托咪定給藥20分鐘后，據手部位給予適當的區域阻滯麻醉。記錄給藥期間的無創、心率、PI和PVI，持續20分鐘。高定義為收增加到基線值的15%或20mmHg以上，低定義為收降低到基線值的15%或20mmHg以下。當收相對于基線值增加30%以上時，靜脈給予0.5mg尼卡地平；當收相對于基線值降低30%以上時，靜脈給予5mg麻黃堿。如果出現嚴重心過緩（心率<40次/分），靜脈給予0.5mg阿托品。如果脈氧合紅蛋白飽和度（由脈搏氧儀測定）下降到<93%，則給予吸氧。

研究結果：

17例患者前被診斷為高，并服用1-2種降藥。右托咪定給藥后，14例患者出現高，收最大值相對于基線增加了35.4%；19例患者出現低，收最大降幅相對于基線下降了45.4%。

多元線回歸分析結果顯示：預測相對于基線增加的最大收百分比=30.514-（1.659×基線PVI）；R2=0.35，P=0.006。預測相對于基線降低的最大收百分比=-3.396+（2.993×基線PI）-（0.861×基線PVI）；R2=0.24，P=0.039。

基線PVI截斷值為15和16，其中18例患者（42.9%）基線PVI較低（PVI≤15）。在這18例患者中，13例（72.2%）出現高，4例（22.2%）出現低。24例患者（57.1%）基線PVI較高（PVI≥16）。在這24例患者中，1例（4.2%）出現高，14例（58.3%）出現低。

基線PVI與基線PI呈負相關（r=-0.325，P=0.035）。

基線較高PVI的患者在給予右托咪定17.5和20分鐘后收顯著下降（P<0.05），基線PVI較低的患者在給藥10分鐘后收短暫升高（P<0.05）。基線較高PVI的患者在右托咪定給藥后5、7.5、10、12.5、15、17.5和20分鐘時PVI明顯降低（P<0.05）。

PART.03 相關討論

右托咪定屬于選擇α2腎上腺素激劑，α2分布廣泛，其作用于中樞神經系統時，會降低，但也可能由于激周圍管的突后α2而升高，發揮收管的作用。PI依賴于管舒的張力，其變化是由脈和靜脈流量的搏和非搏變化引起的，而脈和靜脈流量的搏和非搏變化是由管壁平在各種因素的影響下管舒張力變化引起的。研究表明：①在健康志愿者中，PI的降低是一種有價值的輔助診斷工，可用于早期發現臨床顯著的中樞低容量狀態。②PVI在預測全麻機械通氣患者的反應方面有較高的敏和特異。③PVI是檢測自主呼吸患者被抬引起的流力學變化的有價值的工。基于這些發現，我們假設可以通過自主呼吸患者的PI和PVI值來評估基線管舒張力和右托咪定導的變化之間的關系。我們觀察到，在保留自主呼吸的患者給予右托咪定后，基線PVI對給藥后變化有一定的預測意義。較高的基線PVI和/或較低的基線PI可能反映了圍手期應激導致的相對低容量狀態和較高的周圍管張力。基線PVI較低和基線PI較高的患者外周管張力較低，發生右托咪定導的高的風險較高，因為右托咪定有更明顯的管收作用。

PART.04 最終結論

通過脈搏氧儀測量的基線PI和PVI與自主呼吸患者給藥時的變化程度有統計學意義的相關。基線PVI截斷值15和16可分別用于識別右托咪定導的高和低的風險患者。在臨床應用中，基線PVI可能是ASAI級和II級患者注右托咪定鎮靜時變化的有用預測指標。

參考文獻：Makoto Sato, Takayuki Kunisawa, Atsushi Kurosawa, Tomoki Sasakawa. Pulse oximetry–derived pleth variability index can predict dexmedetomidine-induced changes in blood pressure in spontaneously breathing patients. Journal of clinical anesthesia, 2016, 34: 318-324.