近期，北京市衛生健康委員會發布了《北京市社區老年健康服務規范（2023年版）》，旨在提升社區衛生服務中心對老年人的綜合連續健康服務水平。據該規范，社區衛生服務中心應與社區居委會、村衛生室、相關醫療機構、疾病預防控制機構、社會工作服務機構、老年健康服務志愿者組織等建立合作機制和服務網絡，為老年人提供包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護、醫養結合等容的綜合連續健康服務。

在預防保健方面，《規范》明確指出，社區衛生服務機構應為轄區常住老年人建立健康檔案，并開展家庭醫生簽約，同時進行早期篩查與干預管理。措施包括規范建立居民健康檔案，及時更新和保存健康檢、診療等相關信息；為老年人簽訂服務協議，家庭醫生按照協議容為老年人提供服務；通過健康檢、診療、咨詢等方式，對老年人進行疾病早期篩查，并進行轉診和干預。

針對重點慢病，社區衛生服務中心將開展早期篩查、早期干預和分類管理。通過健康檢、診療、健康咨詢、義診等形式，對高、2型糖尿病、冠心病、中風后癥、慢阻塞肺病等常見慢病進行篩查。患有重點慢病的老年人每年至進行一次健康評估服務。

對于失能、認知障礙的老年人，社區衛生服務中心還將開展早期篩查評估和干預服務。此外，社區衛生服務中心還要提供老年人心理健康評估和干預服務，監測老年人群營養與健康狀況，早期干預常見腫瘤危險因素，進行口腔健康檢查及咨詢，為易人群提供健康保護服務，包括疫苗預防注服務。

為了更好地服務老年人，社區衛生服務中心還可提供上門服務。《規范》要求社區衛生服務中心掌握轄區高齡、失能、行不便老年人的基本信息，并據自的服務能力和技水平，為目標人群提供適宜的、規范的上門服務，包括診療、健康檢、健康指導、護理指導、康復指導等容。所有服務都必須遵循相關的診療、護理等規范，以確保醫療安全。

在疾病診治方面，《規范》要求社區衛生服務中心掌握老年常見病的診療服務能力，提供常見病、多發病、慢病的社區診療服務。西醫全科診治病種數不于80種，中醫全科診療病種數不于50種。相關社區衛生服務中心要為轄區常住老年人提供常見病、多發病、慢病的社區診療服務、合理用藥指導以及預約轉診服務。同時，社區衛生服務中心要統籌區域優質衛生資源，優先為簽約老年患者提供醫聯二三級醫療機構的專科預約轉診服務。對于轉診的老年患者，社區衛生服務中心要做好跟蹤服務，及時了解和掌握轉診老人的診斷治療況，為老人提供連續健康服務。

針對行不便的高齡或失能老年人、慢病、疾病康復期或終末期、出院后仍需醫療服務的老年患者，社區衛生服務中心要提供居家相關醫療服務。容主要包括適宜居家提供的診療服務、醫療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護、中醫服務等。

在康復護理方面，社區衛生服務中心將重點關注有康復和護理需求的老年人。服務容包括建立健康檔案和康復檔案，進行康復評定并制定康復治療計劃，開展康復治療并完善康復服務記錄，提供康復護理服務，進行康復護理轉診/轉介服務，進行居家康復訓練指導等。

此外，《規范》還明確了安寧療護服務的要求。社區衛生服務中心可通過門診、居家或住院的方式提供安寧療護服務。對于病穩定、治療方法在一段時間不變的患者，機構評估后可提供居家服務，并據病變化進行態評估。安寧療護服務包括癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷等容，有條件的社區還可提供中醫服務、藥學服務、康復服務等。社區衛生服務中心要積極推廣安寧療護服務理念，并在患者病出現變化時提供轉診服務。

為了開展安寧療護服務，《規范》要求相關社區衛生服務中心應備開展安寧療護服務的相關資質，如臨終關懷科、疼痛科等相關診療科目資質，并備家庭病床、巡診等服務方式。有條件的社區還可設置安寧療護住院床位，配備安寧療護門診及居家服務的醫療設備，和居家遠程監測設備，以方便醫護團隊實時掌握患者生命征。

通過這份《規范》，北京市衛生健康委員會希提升社區衛生服務中心對老年人的綜合連續健康服務水平，為老年人提供更好的健康保障。