產婦是一名32歲的，高163cm，重70kg。因為停經36+2周，不規律下腹痛6小時余院。院診斷為孕36+2周，G1P1，位，早產臨產。各項產前檢查均未見異常，計劃急診行子宮下段剖宮產。

在室后，產婦接鼻導管吸氧，氧流量為2L/min，并進行常規的心電監測。監測結果顯示竇心律，心率為76次/min，為127/72mmHg，氧飽和度為99%。之后，給予酸鈉林格注靜脈滴注，并在左側臥位進行蛛網下腔穿刺。穿刺過程順利，回腦脊后注羅哌卡因和芬太尼。麻醉后，產婦取仰臥位，右上肢外展約60°。手開始15分鐘后，順利剖出一名活潑的嬰，并靜脈輸注宮素以促進子宮收。

手開始30分鐘后，在關腹過程中，產婦突然主訴右肩部酸脹痛明顯，但難以準確定位，未出現悶、痛或其他部位的疼痛和不適。心電監測顯示心率增快至92次/min，仍為竇心律，ST段和T波無明顯改變，為137/79mmHg，氧飽和度為99%。考慮到這種主訴可能與產科作有關，醫生輕作并語言安產婦。然而，產婦繼續主訴右肩疼痛，并逐漸加重，疼痛評分為10分，難以忍并到煩躁不安。由于手無法繼續，醫生決定靜脈注丙泊酚，并以持續泵注的方式給予鎮痛，直到手結束。

手結束后22分鐘，皮完畢，產婦立即蘇醒，但仍主訴右肩酸脹痛，疼痛評分為10分，比宮痛更強烈。對右肩關節進行檢查，未發現異常，詢問病史時否認肩周炎、頸椎病等。醫生決定靜脈注帕瑞昔布鈉，但10分鐘后，產婦主訴疼痛較前無明顯改善。隨后緩慢靜脈注丙泊酚和舒芬太尼，10分鐘后產婦再次蘇醒，主訴右肩疼痛較前有明顯好轉，疼痛評分為3分。觀察20分鐘后，產婦返回病房，腰麻阻滯平面降至T12。后4和24小時的隨訪顯示，產婦右肩疼痛完全消失，沒有其他不適主訴，并于后3天順利出院。

肩痛是剖宮產后常見的并發癥之一，然而在臨床上往往被忽視。盡管剖宮產是婦產科最常見的手之一，但在椎管麻醉下發生劇烈肩痛的報道并不多見。肩痛可能在手中就發生了，但由于麻醉方式對患者意識的影響，往往只能在后病房中發現。關于剖宮產圍期肩痛的發生比例、嚴重程度和持續時間，在國和國外的文獻中都沒有明確的報道。一些小樣本的觀察研究顯示，剖宮產圍期肩痛的發生率超過30%，多發生在剖宮產后，尤其是右肩，癥狀通常較輕，持續數天后會緩解。

目前，關于麻醉方法對剖宮產圍期肩痛的影響還沒有一致的結論。在剖宮產中，產婦發生肩痛相對較，然而其疼痛覺強烈，進展迅速，既可能影響外科作，也可能因麻醉科醫生的認識不足而導致臨床判斷錯誤。引起圍期肩痛的原因很多，包括肩周炎或頸椎病的急發作、手位不當、膽石牽涉、心梗死的不典型癥狀等。其中，心梗死導致的肩痛最為危險，可能在短時間產生嚴重后果，麻醉科醫生必須高度重視并及時做出準確的判斷。對于存在冠心病或心缺病史及風險的患者，應及時進行心電圖檢查和心酶譜等檢驗。心梗死通常表現為骨后或心前區疼痛，肩痛也可能是其不典型表現之一，但多見于左肩。

圍期肩痛主要與CO2氣腹的應用、腹腔的直接理和化學刺激以及Trendelenburg位有關，主要考慮膈神經刺激所致。膈神經位于C3~C5，屬于頸叢支，而鎖骨上神經位于C3~C4，屬于頸叢皮支，分布于頸側、壁上部和肩側皮。這兩個神經都與支配肩部皮的神經有共同的起源，當分布于膈的膈神經刺激時，可引發反肩部疼痛，尤其是右側。中不正確的位也可能導致臂叢神經損傷而引起肩痛。在罕見的況下，還需要考慮產后特發臂叢神經炎。產后特發臂叢神經炎通常以急事件開始，伴有單側肩痛，隨后出現乏力和麻木等一系列復雜癥狀。由于初診困難，很容易誤診。

在本例中，產婦在關腹過程中突然主訴右肩部酸脹痛。排除了位不當和肩周炎等急發作后，考慮可能與子宮合后的腹腔探查或羊水、對膈的理刺激有關。一些研究表明，使用酮咯酸、替諾昔康等非甾抗炎藥可以有效減輕圍期肩痛的嚴重程度。然而，需要注意的是，這些藥可能會導致產婦心過緩，并因其松弛子宮的作用而增加出量等風險。超聲引導下的膈神經阻滯和蝶腭神經節阻滯也被用于預防或治療圍手期肩痛。盡管效果確切，但由于作難度較大且并發癥較多，容易造醫源損傷，因此建議謹慎實施。

在本例中，產婦使用帕瑞昔布后效果一般，只有在實施丙泊酚鎮靜并追加小劑量舒芬太尼鎮痛后，疼痛才逐漸緩解。這提示在理這類肩痛時，醫生既應靈活，又應在加強患者呼吸、循環等生命征觀察的同時，做好進一步治療措施的準備。

對于剖宮產使用椎管麻醉的最佳阻滯平面，國外的文獻分析認為應達到T4水平，然而國的麻醉科醫生由于擔心平面過高可能導致產婦嚴重低、心過緩甚至胎窘等風險，所以阻滯平面常常達到T8。較高的阻滯平面可以在一定程度上減膈到的刺激，可能有助于減剖宮產圍期肩痛的發生。目前，采用Misgav Ladach法改良的低位橫行剖宮產被認為是全球標準的剖宮產，研究顯示，腹外剖宮產可以顯著降低后肩痛的嚴重程度。此外，在手中在子宮周圍放置大紗布，可以通過減和羊水向上腹部的滲來減對腹和膈的刺激，從而顯著降低肩痛的發生率。

剖宮產圍期肩痛并不罕見，麻醉科醫生和產科醫生都不應忽視這一問題。麻醉科醫生在手室可以使用的輔助檢查手段有限，但需要在短時間通過患者的病史、主訴、癥狀和生命征等手段，識別急況并進行相應理，這對麻醉科醫生來說是一項巨大的挑戰。此外，理中異常況和不適主訴并不是終點，麻醉科醫生還應積極參與患者圍手期的診療過程，追蹤相關的實驗室檢驗和檢查，進一步明確或排除診斷。因此，應采取多種策略，及時診斷和理肩痛，并為產婦快速康復做出努力。