早期診斷和治療是腫瘤治療的重要原則，對于肺結節的理同樣有深遠的意義。冷凍消融技作為一種新興的治療方法，有良好的治療效果和較高的安全。最近在“2023年北京醫學會放學分會學大會”上，解放軍總醫院第五醫學中心腫瘤科楊武威教授分了關于“冷凍消融治療肺部結節的應用與思考”的學報告，現將其整理如下，供讀者參考。

一、肺結節的流行病學特點

全球范圍，肺癌的發病率排名惡腫瘤的第二位，病死率卻位居首位。2011年，國國家肺癌篩查試驗的隨機對照試驗表明，在高風險人群中，低劑量螺旋計算機斷層掃描篩查相較于X線片，能夠降低20%的肺癌病死率。近年來，隨著低劑量螺旋計算機斷層掃描篩查項目的廣泛開展，越來越多的無癥狀肺結節被發現，我國的肺結節檢出率在20%~80%之間，但低劑量螺旋計算機斷層掃描檢出的肺部結節中，97%以上為良病變，肺癌的檢出率僅為0.7%~2.3%。過高的檢出率可能導致過度診斷、過度治療、醫療資源浪費以及增加檢者的焦慮心理。

二、肺結節的治療需求和理原則

肺結節常被認為是癌前病變或早期肺癌的征象，而磨玻璃結節/磨玻璃影（GGN/GGO）樣肺癌有“惰”發展和極有遠轉移等特點，預后良好。已有研究顯示，手切除后5年生存率可達100%。目前針對肺結節的篩查和理的指南主要有國國家綜合癌癥網絡、Fleischner學會、國科醫師協會以及亞洲和中國相關學會制定的。雖然不同指南之間存在差異，但對于肺結節的理原則是一致的，即隨訪觀察和外科手切除。隨著外科手的進步，特別是電視輔助腔鏡手的廣泛應用，早期肺癌的治療效果、后并發癥和病死率有所改善，但仍有一些問題需要解決。對于GGN或GGO病變過早地應用電視輔助腔鏡手切除存在一些問題：首先，過早的手介可能導致過早的損傷和肺功能損失，后可能出現各種并發癥；其次，早期手與隨訪、擇期手相比，并不能顯著改善患者的總生存期；此外，多發肺結節目前仍缺乏明確的手方式選擇標準，也沒有關于剩余結節的后續理原則的指導；最后，在無病理支持的況下，前對于有風險的肺結節進行手切除，后可能發現結節為良病變，使患者經歷了不必要的手和后并發癥。另外，隨著人口的老齡化，越來越多的早期肺癌患者年齡在75歲以上，這些患者往往無法選擇手治療。在隨訪方面也存在問題，每次復查的間隔時間、終止隨訪的時間等都需要考慮，對檢者而言，每一次復查都可能帶來心理恐慌，甚至嚴重影響他們的生活質量，同時也增加了檢者的X線輻暴。因此，對于GGN型肺癌來說，治療時間窗口較寬，需要在充分考慮治療利弊后確定治療時機。為了解決上述問題，需要探索新的理肺結節的方法。

局部消融作為一種準的微創技，在早期肺癌的治療中已經得到廣泛應用，它有創傷小、治療效果明確、安全高、可重復強、適應人群廣等特點。消融技在肺部結節治療領域仍于起步和發展階段，但是否可以作為肺部結節治療的重要手段加以推廣呢？下面我們將對消融治療GGN/GGO病灶的可行進行思考。

思考1：GGN型肺癌是否存在轉移？能否將其視為局部疾病進行治療（不進行淋結清掃）？

一些研究顯示，純磨玻璃結節（pGGN）和實分占比（CTR）小于0.5的混合磨玻璃結節（mGGN）的淋結轉移率極低，而CTR大于0.5的mGGN的淋結轉移率也明顯低于實結節。從病理角度看，原位腺癌和微浸潤腺癌階段沒有淋結轉移，即便是浸潤腺癌，如果CTR小于等于0.5，也極有淋結轉移。此外，GGN型肺癌的遠轉移況較為罕見。因此，絕大多數GGN型肺癌屬于無轉移的、可以經過局部治療治的局部病變，這表明局部消融治療有可能治這類疾病。

思考2：消融治療GGN病灶能否達到治？

盡管目前關于消融治療GGN病灶的研究并不多，但已取得了令人滿意的結果。一些研究顯示，在頻消融治療的42例GGN型肺癌患者中，中位隨訪時間為42個月，5年總生存率和腫瘤特異生存率分別為96.4%和100%。另一項研究納16例GGN型肺癌患者，進行了頻消融治療，中位隨訪時間為61.5個月，3年病灶控制率達到92.3%，且未發現嚴重并發癥。我國也有一項研究觀察到了頻消融治療GGN型肺癌的近期療效，6個月的病灶控制率達到100%。另一項研究納了51例接微波消融治療的GGN型肺腺癌患者，技功率達到100%，3年無局部進展生存率為98%，3年腫瘤特異生存率為96%，并發癥在可控范圍。以上研究結果為消融治療GGN提供了初步的循證醫學證據，提示通過消融技可以治GGN型肺癌，且作安全。

然而，目前仍存在一些問題需要解決。首先，缺乏大規模、多中心、前瞻的臨床研究；其次，缺乏長期（超過10年）的隨訪結果；此外，缺乏與其他傳統治療手段（如電視輔助腔鏡手）進行前瞻、隨機、多中心臨床比較研究；還有如何確定位、提高活檢率和局部完全消融率等問題，需要進一步研究。此外，人們對消融技治療GGN還存在一定的疑問，需要進一步開展工作以改變人們對消融技的認知，并推廣和應用該技。

展未來，冷凍消融技作為一種微創治療方法，在肺結節的治療中有創傷小、并發癥可控、良好的耐等優勢。在多學科會診的基礎上，與患者共同決策制定最終診療意見應融合到GGN的整個診療過程中，以使臨床獲益最大化。此外，人工智能和云端技將為推大數據創新應用的重要手段，也是醫療衛生健康領域未來發展的趨勢。通過人工智能和云端技形的“聯網醫學”有助于實現GGN的同質化管理、多學科專家遠程會診和隨訪。然而，消融技仍面臨著一些問題，如缺乏大規模的臨床研究、長期隨訪結果的不足、缺乏與其他治療手段的比較研究等。因此，未來需要進一步研究和努力，以解決這些問題，并推冷凍消融技在肺結節治療中的應用。