醫保支付方式改革正在全國范圍迅速推進。據去年國家醫保局發布的《DRG/DIP支付方式改革三年行計劃》，從2022年到2024年底，全國所有統籌地區將全面推廣按疾病診斷相關分組（DRG）/病種分值（DIP）的支付方式改革工作，并且到2025年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的住院服務醫療機構。按照計劃，今年要達到70%的地區覆蓋率、70%的醫療機構覆蓋率、80%的病種覆蓋率和50%的基金支出。然而，如此迅速的落地時限給各地帶來了一定的力，也可能導致一些一線醫務人員存在誤解，給實際執行帶來不便。本文將從DRG/DIP的基本理念手，試圖解開一些誤解，達共識。

首先，需要明確的是，DRG/DIP改革并不是簡單地限制醫療服務價格。一些醫務工作者可能會誤解為醫保規定了每種病種的最高價格，超過限價就會被罰款。雖然確實有一些醫院管理者錯誤解釋了這一點，但更多的是一些實行DRG的地區的醫務工作者私下流，他們會提到自己因為某些手超支而被罰款的況。類似的事也經常出現在報道中，許多醫務工作者反映，他們現在需要一邊算錢一邊進行診療，這對工作積極和效率都有影響。然而，將支付方式改革簡單地看作是醫保出臺的新限價規定，實際上是對DRG/DIP最大的誤解。醫保對醫療的管理，大多數況下是以管理費用為手段，但這只是“手段”，而非“目的”。接下來我們將詳細解釋這一點。

在支付方式改革中，病組價格是怎麼確定的？一般來說，是據當地該病組過去三年的費用平均數來確定的。這意味著，當下的每一筆醫療費用都會計下一年計算病組平均價格的“本”，這關系到未來的DRG病組價格。如果過度醫療費用，除了會導致病人無法得到應有的醫療服務，影響醫療質量，甚至影響醫院的聲譽，還會導致未來DRG病組的價格降低，醫保結算金額減，進一步形惡循環。這是絕對不可取的。另外，醫保規定的DRG病組價格是一個平均價格，“均價”意味著每次治療的價格不可能都恰好在這個均價線上，價格圍繞均價會有高低之分。既然低于均價是正常的，那麼高于均價也是正常的，沒有必要因為某次治療的價格較高而心態崩潰。一些醫生可能擔心收治的疑難重癥病人會導致醫療費用過高，醫保部門其實也有準備：特病單議，簡單來說就是特殊病例特殊支付。據試點的經驗，許多地方采取向醫保部門申請特病單議的方式，醫保部門會據實際況進行補償，只要沒有編碼錯誤等問題，對于重癥患者，醫生可以放心使用新技、新藥品，只要是合理的，醫保部門會認可。從實際況來看，醫保的特病單議否定率也不高，以眉山市為例，2020年該市三級醫院特病單議病例金額否定率為14.7%，這充分鼓勵了新技的推廣。所以，在支付方式改革下，合理診療、正常提供醫療服務對患者、醫生和醫院都是有利的。

有人會認為DRG/DIP改革是因為醫保基金不夠用了，要進行費用控制。年底將至，"醫保沒錢論"可能再次出現，但事實上，近年來全國醫療保障事業發展統計公報顯示，醫保基金的結余是良好的。截至2022年，全國醫保基金當期結存為6324.93億元，累計結存為42639.89億元。即使不考慮個人賬戶的資金，累計結存也是樂觀的。據2022年職工醫保和居民醫保的支出況來看，至還能再支撐一年。當然，這并不意味著醫保基金不需要擴充，因為只有放水不進水的池子會很快干涸，但足以說明醫保基金是充足的，運行良好，可以滿足人們的基本醫療需求。那麼為什麼還要進行支付方式改革，大力推廣DRG/DIP呢？這涉及到醫保管理的理念：醫保管理的是資金，但通過管理資金，背后的目的是希促進合理診療，優化醫療資源配置，讓患者使用質優價宜的藥，營造良好的行業環境，讓醫保基金花得更有價值，為所有參保人提供更好的醫療保障，為健康中國做出貢獻。從這個出發點來看，單純地說醫保是在"控費"，就對醫保的理解有些片面和淺了。既然醫保的目的是引導"合理"，那肯定就要管住"不合理"。傳統的按項目付費已經無法適應現在的況，助長了醫療費用的上升，"看病貴"已經在人們心中留下了刻板印象，因此改革勢在必行。支付方式改革利用的就是"支付"這個杠桿，迫使醫院減不必要的檢查和不必要的藥品，改變醫院長期以來靠項目和藥品銷售賺錢的發展方式，讓醫院更注重本管理，最終規范行業健康發展，讓患者真正花錢，減輕人民群眾的看病負擔。

在DRG/DIP支付方式改革下，醫院是否能獲得經濟收益呢？正如前文所述，不能僅據個別例子來判斷醫院是否有結余，需要整看況。以北京為例，自2022年3月15日開始，北京在66家三甲綜合醫院推行實際付費，截至2022年10月31日，共有60萬例DRG結算病例，醫保按DRG付費支付了137億元，與實際費用111億元相比，各醫院整上有26億元的盈余。再來看DIP，在廣州某家醫院實施DIP支付后，原本虧損的醫院實現了盈余。這兩個例子說明，醫院完全可以通過支付方式改革獲得正常的經營利潤，甚至可以扭虧為盈，促進醫院良發展。

然而，醫院管理思路是否跟上了支付方式改革的步伐呢？實際分析發現，改革本的目標是好的，思路也是正確的，但問題出在醫院管理思路是否能跟上，或者說是否存在"懶政"。一刀切地攤派指標，將風險轉嫁給醫生，限制單例診療費用，其名曰"責任落實到人"，這確實是最簡單的管理方法，短期來看也能讓醫療行為符合醫院的利益，但實際上，正如前文所述，這是支醫院未來正常利益的做法，也會影響醫生和患者對改革的驗。另一方面，如果醫生超支費用被全額從績效中扣除，為什麼醫生的結余不能全額給到他們呢？這顯然是不公平和不合理的。解決關鍵在于，當本為醫院關注的問題時，院績效考核方法也需要相應轉變：從價格激勵轉向價值激勵，從數量激勵轉向質量激勵，從收增長激勵轉向降本增效激勵，從結果激勵前置轉向過程準激勵。這確實是一個挑戰，如果不是難以實現，也不會出現"一刀切"的況。然而，改革必將繼續，醫院管理思路的轉變也必須及時跟進，出臺合適的考核方案，真正讓醫生放心推行合理診療，否則他們一定會被改革的浪拋棄。