低鉀癥補鉀后導致死亡的案例分析及理經驗
在臨床工作中，低鉀癥是一種常見問題。然而，我們不能簡單地將低鉀視為補鉀的指征。下面是一起關于低鉀癥補鉀后導致死亡的案例分析，通過這個案例我們可以學習如何正確理鉀異常。
病例：一位27歲男患者因為鼻塞一年院。前評估顯示無系統疾病和家族史，診斷為鼻中隔偏曲和慢鼻炎。2019-08-20：患者接了矯正手。前未尿管，手中也未監測鉀水平，前和后也未記錄尿量。后給予食，靜脈輸注抗生素和補等對癥治療。2019-08-21 2:00：患者出現全無力、心率降低，顯示110/50mmHg，開始進行補（葡萄糖正常鹽水）。清采送檢驗科。2019-08-21 3:00：患者鉀濃度為1.4mmol/L（正常范圍為3.50-5.50mmol/L），立即進行靜脈補鉀。2019-08-21 4:00：患者出現心室纖和心臟驟停，搶救無效，死亡。
初步討論：在對該病例的初步討論中，參與醫生分為了兩派對致死原因進行推測。關于鉀異常的基本知識點：1.人98%的鉀都儲存在細胞，我們只能測量到中的鉀離子濃度。因此，當出現低鉀癥時，我們不知道細胞的鉀濃度是否也降低。2.見尿補鉀。人排鉀的途徑有限，主要通過尿、糞便和大量出汗。其中，尿是最主要的排鉀途徑。因此，在補鉀時要切觀察尿況。3.胰島素對鉀的調節作用。胰島素不僅調節糖，還影響鉀水平。胰島素可以促進細胞攝取鉀離子，導致鉀降低。4.高鉀癥和低鉀癥都可能引發心律失常。
復盤病例：現在，讓我們回顧一下這個病例的理過程和可能的其他思路。
1.患者出現低鉀癥的原因是什麼？手是一種風險非常低的小手，但該患者在后食期間接了靜脈補，并補充了葡萄糖。由于胰島素升高導致細胞攝取鉀離子增加，鉀濃度降低。因此，該患者的低鉀不是真正的缺鉀，而是重分布缺鉀。然而，普通人接相同理并不會出現如此嚴重的低鉀癥。該患者患有低鉀周期麻痹，這是一種傳病。除了存在周期麻痹的癥狀外，他的家族中還有低鉀周期麻痹的家族史。
2.低鉀癥的補鉀問題在一般況下，口服補鉀是首選，因為口服補鉀吸收較，相對較安全。靜脈補鉀應該在急況下使用，有條件時應首選靜脈泵。在該病例中，由于條件有限，醫生選擇了靜滴。
3.患者死亡的原因是什麼？在復盤過程中，我們意識到患者并沒有異常尿增加，也沒有能夠了解尿況，因此在總鉀水平正常的況下進行補鉀，導致鉀無法從排出，引發高鉀癥，最終出現心律失常和室。盡管醫院進行了及時而反復的搶救，但由于當事醫生未能正確找出低鉀癥的原因，導致了患者況的惡化和最終的死亡。
經驗教訓：1.詢問病史時要詳細。盡管患者自己并不知道自己患有低鉀周期麻痹，但周期麻痹的癥狀是可能被詢問到的。2.見尿補鉀。患者沒有尿崩和腹瀉，因此鉀離子去哪里了？當事醫生沒有進一步思考這個問題，盡管當時進行了心科會診，但未能全面了解病，最終醫院仍按照低鉀癥的理方案進行搶救。只要在這里有更深的思考，可能會發現這是重分布缺鉀。3.醫生在每個階段都盡力做出他們認為最好的搶救選擇，但由于未能找到低鉀癥的原因，導致后續的每個步驟都進一步惡化了患者的狀況，最終導致了患者的死亡。4.對于病例，尤其是預后不好的病例，我們應該在多方面進行思考，即便自己已經做出了最好的選擇，也可以思考是否還有更深層次和被忽略的因素，以及是否存在改進的空間。
綜上所述，這個案例給我們提供了一個重要的教訓，即在理低鉀癥時，我們需要詳細了解患者的病史，切觀察尿況，并據患者的況選擇合適的補鉀方式。此外，我們還應該進行全面的思考，以避免任何可能的因素，從而提高患者的預后和生存率。