在過去的一段時間里，我們一直強調，對于患有冠心病、腦梗塞、2型糖尿病以及高膽固醇癥等疾病的患者來說，他汀藥是降低膽固醇的首選藥。然而，并不是所有種類或劑量的他汀藥都適合中國人群使用。另外，許多患者很難將低度脂蛋白膽固醇降到小于1.8mmol/L的目標水平。這時候，人們就會疑：是不是必須增加他汀藥的劑量？本文將討論哪些他汀藥一般不建議使用，并介紹在他汀藥效果不足時的解決方法。
首先，不建議使用高強度他汀藥。據2020版《中國心管病一級預防指南》，與歐人群相比，中國人對于高劑量他汀藥的耐較差。因此，中國人群不建議使用高強度大劑量他汀藥，而應從中等劑量或中等強度他汀藥開始使用。很多人擔心他汀藥會導致轉氨酶升高、疼痛和糖升高等問題，這是有一定道理的。然而，這并不意味著我們完全不能使用他汀藥。許多他汀藥相關的不良反應實際上與劑量有關。只要避免使用高強度大劑量他汀藥，通常可以大大降低這些風險。
來說，被定義為高強度大劑量他汀藥的是那些能夠將低度脂蛋白膽固醇降低50%至60%的單一他汀類藥。其中兩種比較常見的是每天40mg或更高劑量的阿托伐他汀，以及每天20mg的瑞舒伐他汀。對于中國人群來說，最好不要超過40mg/天的阿托伐他汀劑量，也不要超過20mg/天的瑞舒伐他汀劑量。目前，在臨床上較常使用的中等強度他汀主要有每天10mg或20mg的阿托伐他汀，每天5mg或10mg的瑞舒伐他汀，以及每天2mg或4mg的匹伐他汀。
然而，單一中等強度他汀藥往往不足以將低度脂蛋白膽固醇降到目標水平。例如，對于低度脂蛋白膽固醇水平超過4.9mmol/L的高脂患者，據脂異常的管理目標，至需要將低度脂蛋白膽固醇降至2.6mmol/L以下。因此，為了確保達到預期效果，膽固醇的降幅需要達到甚至超過50%。在這種況下，吃一種中等強度他汀藥往往很難實現目標。然而，前面已經提到，我們不適合使用高強度大劑量他汀藥。那麼，在這種況下，應該怎麼辦才能讓低度脂蛋白膽固醇達到目標水平呢？
答案是，在不改變當前他汀藥使用劑量的況下，額外添加一種非他汀類降膽固醇藥。目前，最常用的非他汀類降膽固醇藥有兩種：一種是依折麥布，另一種是PCSK9抑制劑，也稱為降脂針。依折麥布在降膽固醇的效果上不如降脂針，但價格要低得多。因此，在用藥推薦順序上，醫學指南優先建議將依折麥布（10mg/天）與他汀藥聯合使用。只有在這種方案無法使低度脂蛋白膽固醇達標時，才考慮使用降脂針與他汀藥聯合治療。
最近，《柳葉刀》等頂級醫學期刊刊發了一項以亞洲人群為基礎的臨床研究。該研究充分證實，中等強度他汀（瑞舒伐他汀10mg/天）與依折麥布（10mg/天）聯合使用與單一高強度他汀（瑞舒伐他汀10mg/天）相比，在預防心管事件的療效上是相同的，但患者的耐更好，不良反應的發生風險更低。因此，不頂尖醫學專家預測，中等強度他汀與依折麥布或降脂針的聯合治療方案將逐漸為降脂治療領域的新趨勢。
總結一下，對于中國人群來說，一般不建議使用40mg/天或更大劑量的阿托伐他汀，也不建議使用20mg/天的瑞舒伐他汀。使用一種中等強度他汀藥可以大大降低發生不良反應的風險。當單一中等強度他汀藥不足以使低度脂蛋白膽固醇達到目標水平時，應考慮添加依折麥布或降脂針進行藥聯合治療。
參考文獻：
1. 中國心管病一級預防指南，《中華心管病雜志》，2020年12月，第48卷第12期。
2. 脂異常基層診療指南（2019年），《中華全科醫師雜志》，2019年5月，第18卷第5期。