在過去長時間里，二甲雙胍一直被視為2型糖尿病患者的首選降糖藥。然而，最新發布的2023版《二甲雙胍臨床應用專家共識》指出，對于某些特定患者而言，兩種新型降糖藥（列凈類藥/肽類降糖針）在推薦順序上超越了二甲雙胍！那麼，為什麼二甲雙胍一直占據如此重要的地位？而這兩種新藥又通過什麼優勢來挑戰二甲雙胍的地位呢？
據2020版《中國2型糖尿病防治指南》的推薦，二甲雙胍被認為是2型糖尿病患者控制高糖的一線藥，也是聯合治療中的基本用藥。換句話說，如果患者的糖水平只需要服用一種藥進行控制，那麼二甲雙胍應該是優先考慮的藥；如果糖水平需要同時使用兩種或更多的降糖藥，那麼其中就應該包括二甲雙胍。那麼，為什麼二甲雙胍在眾多降糖藥中有如此獨特的地位呢？原因大致有以下幾個方面：
首先，對比研究發現，最佳有效劑量的二甲雙胍在降糖效果上優于大部分其他口服降糖藥。二甲雙胍不僅可以降低空腹糖，還有助于控制餐后糖。關鍵在于使用最佳有效劑量，一般是每天2000mg。扣除安劑效應后，每天500mg的二甲雙胍可以使糖化紅蛋白水平下降約0.6%；而每天2000mg的二甲雙胍可以使糖化紅蛋白水平下降約2.0%。一些患者認為二甲雙胍的降糖效果不強，實際上是因為他們沒有使用足夠的劑量。
其次，與其他口服降糖藥相比，首選二甲雙胍的患者需要聯用第二種降糖藥或胰島素的時間最晚，后續需要調整藥方案的概率也最低。
第三，二甲雙胍可以與任何類型的降糖藥聯合使用。特別是與胰島素聯合使用時，不僅不會增加低糖的風險，還有助于減胰島素的用量。
第四，在作用機制上，二甲雙胍更全面！除了抑制肝糖輸出外，它還能提高、脂肪等外周組織的胰島素敏，增加對葡萄糖的攝取和利用。盡管有這麼多優勢，二甲雙胍多年來的首選地位仍然到兩類非常熱門的新降糖藥的挑戰！
據流行病學調查顯示，脈粥樣化心管疾病和慢腎臟疾病是2型糖尿病最常見的并發癥，也是2型糖尿病患者致死和致殘的主要原因。在中國，超過40%的糖尿病患者死于心腦管疾病，超過5%的糖尿病患者死于慢腎臟疾病。換句話說，近一半的糖尿病死亡與心管和腎臟損有關。因此，治療糖尿病除了控制糖外，還必須保護心管和腎臟！而這兩類新型降糖藥在這方面有明顯優勢。
早在2020年，《改善心管和腎臟結局的新型抗高糖藥臨床應用中國專家建議》就介紹了這兩種降糖新藥：胰高糖素樣肽-1激劑（GLP-1RA）和鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。GLP-1RA類藥包括利拉魯肽、度拉糖肽、司格魯肽等，采用皮下注給藥方式，因此也被稱為肽類降糖針。SGLT2i類藥包括達格列凈、恩格列凈、卡格列凈等，采用口服給藥方式，因此也被稱為列凈類降糖藥。近年來，充分的醫學證據表明，肽類降糖針和列凈類降糖藥有其他降糖藥所不備的心腎保護效果。甚至，列凈類藥可以作為治療慢心力衰竭的心管藥。正是這種強有力的心腎保護效果，使得這兩種藥有能力挑戰二甲雙胍的地位。
據2023版《二甲雙胍臨床應用專家共識》，這是關于二甲雙胍的最新醫學專家共識，其中的推薦意見代表了對這類藥的最新認知。與以前的推薦不同，這一版不再強調二甲雙胍是所有2型糖尿病患者的首選藥，而是特別指出，需要改善心腎臨床結局的一部分2型糖尿病患者，應該優先使用肽類降糖針或列凈類降糖藥！只有不需要優先使用這兩類藥的患者，才應首選二甲雙胍。那麼，哪些2型糖尿病患者需要首選肽類降糖針或列凈類降糖藥呢？
首先，合并脈粥樣化心管疾病的2型糖尿病患者。這包括冠心病、心臟支架手史、心梗死、腦梗塞（腦卒中）、管狹窄等。
其次，合并慢心力衰竭的2型糖尿病患者。對于左心室分數低于40%的慢心力衰竭患者，列凈類降糖藥是標準治療的一部分，在降糖治療中應優先考慮列凈類降糖藥。
第三，合并慢腎臟疾病的2型糖尿病患者。腎臟功能減退和腎小球濾過率（eGFR）下降是慢腎臟疾病的特征，但腎小球濾過率嚴重下降時，許多藥的使用會限制。一般況下，只要腎小球濾過率eGFR大于等于15ml/（min·1.73 m²），可以使用肽類降糖針；當eGFR小于45ml/（min·1.73 m²）時，使用列凈類降糖藥需要更加謹慎。
最后，合并脈粥樣化高危因素的2型糖尿病患者。例如，脂異常（低度脂蛋白膽固醇LDL-C水平大于等于4.9mmol/L或總膽固醇TC水平大于等于7.2mmol/L）、年齡在45歲以上的男/55歲以上的伴有高和吸煙等。這些心管高危人群如果患上2型糖尿病，降糖藥建議首選肽類降糖針和列凈類降糖藥。
綜上所述，據最新的降糖理念，二甲雙胍不再是唯一的首選降糖藥。在選擇藥之前，2型糖尿病患者需要首先評估心管和腎臟況。對于那些需要改善心腎臨床結局的特定2型糖尿病患者，應優先考慮使用肽類降糖針或列凈類降糖藥。