中醫臨床中，辨別虛證和實證是一個容易混淆的問題。虛證和實證的概念如下：比如，一個人出現便，大腸堵塞，這被稱為實證；而一天腹瀉多次，大腸于空虛狀態，這被稱為虛證。在《傷寒論》中，虛實指的是理概念上的空虛和堵塞。例如，出汗多的人可以認為是表虛，而很難出汗的人可以認為是表實。這也是空虛和堵塞之間的關系。諸如氣滯、水、痰飲、瘀、宿食等等這些人的淤堵都是典型的實證病。人可能出現虛實錯雜的況，例如，婦有瘀，但同時出現多汗和寒冷，這時里面的瘀是實證，而表面的惡寒與寒風是虛證。再例如，承氣湯所治療的譫語癥狀是下焦的實證，而頭部因津缺乏而產生譫語癥狀則是虛證。在這種況下，使用承氣湯治療實證可以恢復津，直接補津反而會加重病。因此，在臨床上不能只看到虛就只想治虛，見實就只想治實，需要看清本末主次。對于證的患者，胃津虛導致消化功能較弱，但同時出現便，僅僅瀉實通常無法解決問題，有時大黃可能沒有作用，或者瀉了幾次后又出現便。然而，使用炮附子干姜后，大便卻通暢了。還有一些氣虛的人，無論如何補充氣都無法恢復，辨證后發現存在瘀，使用一些去瘀的藥則能促進循環通暢，使氣迅速恢復。一次，我帶教時治療一個無法懷孕的婦，其他醫生認為是氣虧缺，補充氣藥幾個月都沒有效果。辨證發現存在瘀，使用大柴胡作為主方，其中包括大黃和枳實，盡管后世認為這些藥會損傷氣，但結果是服藥一個星期后，脈搏明顯充實，與之前完全不同，患者的神狀態也明顯改善。虛實問題在臨床上很容易混淆，尤其在虛實夾雜的況下更容易出現混淆。這需要清楚地辨別因果關系，是虛導致實，還是實導致虛。原則上，需要看哪個病狀更明顯和嚴重，采用抓大局的思路來理。如果實證和虛證都差不多明顯，難以分辨主次，據經驗，以治療實證為主通常會有良好的療效，因為通暢循環會自然產生能量，所謂“要想富，先修路”，如果通路都不暢通，單純補虛和津是難以產生效果的。這也可以解釋為什麼《金匱要略》中較多地討論實證，而較討論虛證。虛實問題的藥運用原則與寒熱原則類似，都是明確大方向后盡量避免藥的混合使用。只有在大方向不明確時，也就是虛證和實證難以分辨主次時，才可以同時采用虛證和實證兩個方向的藥。治療實證的藥通常有辛辣開苦的特點；治療虛證的藥則分為扶建中類和甘酸滋膩類，這部分甘酸滋膩的藥和治療實證的藥容易相互影響。就像有些臟東西拍一拍刮一刮就能清除干凈，加上水反而不容易清洗干凈一樣。