《傷寒論》中提到的五個瀉心湯，都是用于治療心下的。例如，半夏瀉心湯用于治療“痰氣”，大黃黃連瀉心湯用于治療“火熱”，附子瀉心湯用于治療“寒熱”，生姜瀉心湯用于治療“飲氣”，甘草瀉心湯用于治療“客氣上逆”。從《傷寒論》的描述來看，這五個瀉心湯并不是連續出現的，而是在結、懸飲、水氣等病證之間錯落排列，以便進行對比鑒別，增強辨證論治的效果。

“心下”是一種常見疾病，既可見于傷寒，也可見于其他雜病。它的因可能來自于傷寒誤下，也可能與飲食不節和脾胃失調有關，因此它可歸脾胃病范疇。然而，“心下”的病位有一定的辨證意義。因為“心下”于之下，腹之上的夾隙，是之的地方，所以脾氣的升和胃氣的降都必須經過“心下”。因此，“心下”的出現多反映了人上下不和、升降失調，以及脾胃失調的問題。

“心下”和“脅下”在病機上有些相似，都屬于各半的病位，只是一個在側，一個在中。的意思是堵塞。所謂“心下”，指的是心下（相當于胃之上脘）發生堵塞，這是氣機不暢的病變，并沒有實邪凝結的況，因此有“但氣耳”之說。所以，用手按時會覺無。也有個別患者可能會出現心下突起一塊，形狀如蛋大小，按則消失，抬手則再次突起。這種況也屬于“氣”的范圍，并不需要過于擔心。另外，《傷寒論》中記載的“心下”并不伴有疼痛，但在臨床觀察中，有痛與無痛兩種況都有出現，因此不應一概而論，以免片面看待。

據我個人的理解，瀉心湯的五個“心下”可以分為兩類：半夏、生姜、甘草瀉心湯證屬于脾胃不和、升降失調的一類；大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯屬于火上水下、不的一類。這兩類心下雖然病變有脾胃、心腎之分，但都以失調的升降為因，因此可以綜合討論。現將這兩類心下的證候分析如下：

一、脾腎不和類

（1）痰氣癥狀：心下堵塞不適，嘔吐，惡心，大便次數增多，形狀不形，脈搏弦，按無力，舌苔白膩。

治法：和胃滌痰，調中消

方藥：半夏瀉心湯，包括半夏、干姜、黃連、黃芩、人參、甘草（炙）、大棗。

方義與分析：半夏瀉心湯屬于和法。它的煎法與小柴胡湯相同，也要“去滓重煎”，兩方的區別僅在于一味柴胡多了一味黃連，而半夏瀉心湯沒有柴胡。因此，半夏瀉心湯和小柴胡湯分別和之氣、脾胃之氣，為后世醫家開辟了治療病癥的新途徑。半夏瀉心湯治療心下的效果早已被人們所認可。個人經驗中，曾治療一名司機的心下，同時伴有嘔吐，按照“痰氣”進行治療，僅服用一劑藥后，大便中白痰涎明顯增多，病從此痊愈，這使我相信古人的治療方法是正確的。

（2）飲氣癥狀：心下堵塞，不斷噯氣，帶有“食臭”味，且大便更加頻繁（比痰氣的下瀉更嚴重），腹中不時發出腸鳴聲。可能還會伴有脅下疼痛，小便不暢，下肢浮腫等證候，脈搏沉弦無力，舌苔多為水。

治法：補脾和胃，溫散水飲

方藥：生姜瀉心湯，包括生姜、干姜、半夏、黃連、黃芩、人參、炙甘草、大棗。

方義與分析：生姜瀉心湯是在半夏瀉心湯的基礎上加了一味生姜。這是因為癥伴有飲氣，如果沒有生姜的辛味，就不能健胃散飲并消除水氣。有人主張在生姜瀉心湯中加茯苓以利水飲，經臨床驗證，這種觀點是可信的。個人經驗中，曾治療一名男患者，他主訴胃脘堵塞，時不時出現蛋大小的隆起，按后消失，抬起手又出現，并且頻繁噯氣，帶有食臭味，腹中有腸鳴聲，脅下疼痛，面虛浮，小便，脈搏沉，舌苔水。經辨證為“飲氣”，使用生姜瀉心湯加茯苓，服用兩劑后，心下的隆起消失，覺舒適，再服用數劑后病痊愈。

（3）客氣上逆癥狀：心下堵塞，脹滿，干嘔，心煩不安，腹瀉每天十幾次，腹中有腸鳴聲，食消化不良。脈搏緩無力，舌質淡，舌苔薄白。

治法：溫中補虛，平抑客氣

方藥：甘草瀉心湯，包括甘草（炙）、大棗、干姜、半夏、黃連、黃芩。

方義與分析：甘草瀉心湯沒有使用人參，據半夏瀉心湯和生姜瀉心湯中均有人參的推斷，以及《金匱要略方論》中的記載，甘草瀉心湯應該加人參，這是一個誤解。甘草瀉心湯與半夏瀉心湯的藥味相似，不同之在于甘草是主藥，因此劑量較其他藥更多。甘草的重用是為了補中益氣，緩解客氣逆行，現了強主弱客的辨證思想。

二、心腎水火不類

（1）火熱癥狀：心下堵塞，按不，心煩，尿黃，或者伴有鼻衄，脈搏關脈浮，尺脈反沉，舌質紅絳，舌苔薄黃。

治法：清熱消

方藥：大黃黃連瀉心湯，包括大黃、黃連。

方義與分析：火熱是指心火不下于腎，反而上逆塞于心下。這是一種火上水下、水火不的病變。《傷寒論》對這種證的描述比較簡單，只提到了一個脈象和一個證候。脈象是“關脈浮”，關脈是脈的代表，反映了中焦有火熱之邪的問題。證候是“心下，按之濡”，濡即，說明心下雖然有堵塞，但按時卻不。這表明這種證并非實邪凝結。據脈象和證候的聯系，可以看出這種心下屬于火熱之而非其他氣。個人經驗中，曾治療一名農民，他主訴牙痛和腮腫，心下滿且煩躁，脈搏浮數，舌苔薄黃。經辨證為心火塞不下于腎。使用大黃黃連瀉心湯，用滾開水浸泡服用，僅一碗藥后，病得到緩解。

（2）寒熱癥狀：心下熱，同時伴有惡寒和出汗，脈搏寸脈浮而尺脈反而沉。

治法：溫中固本，清熱治標

方藥：附子瀉心湯，包括附子、黃連、黃芩、大黃。

方義與分析：附子瀉心湯的藥有寒熱雙重質，治療時需要區分標本，使各起作用，煎煮要求用滾開水浸泡三種黃藥，取其寒氣以清泄心下的熱。另外，本方專門煎煮附子，取其味道濃厚而有力，同時溫補腎之虛，然后與其他藥一起服用，以溫固本，清熱消。總結起來，這兩類心下雖然病變有脾胃、心腎之分，但都是因為失調的升降而引起的，因此可以綜合討論。至于在這兩個方劑的基礎上的加減變化，則因人、因證而異，應據況進行調整。這樣，才能更好地治療心下。