導讀：肺癌是我國發病率和死亡率最高的癌癥。對于非小細胞肺癌患者而言，治療方案的選擇是一個重要的問題，特別是針對那些有敏基因突變的患者。過去，化療是唯一的選擇，但其療效低且副作用大。然而，隨著免疫治療藥的發展，這些患者將有更多更好的選擇，提高療效的同時不增加副作用，實現靶向藥和免疫藥的雙重獲益。本文采訪了上海市科醫院的儲天晴教授，為EGFR突變肺癌患者解答了關于耐藥后的治療選擇的問題。儲教授是肺癌靶向治療和免疫治療方面的專家，參與編撰了《晚期驅基因非小細胞肺癌免疫治療專家共識2022版》，為廣大患者提供了最前沿和最科學的信息。

EGFR突變患者可以選擇的治療方案很多，包括靶向藥和免疫治療藥。然而，針對EGFR突變患者來說，最擔心的問題就是靶向藥耐藥后該如何理。儲教授指出，靶向藥耐藥是腫瘤細胞異質的結果，因此靶向藥的耐藥是腫瘤細胞多樣的表現。靶向藥的耐藥主要分為原發耐藥和獲得耐藥。原發耐藥是由于腫瘤細胞對藥不敏，無法被有效控制；獲得耐藥是由于藥抑制了敏細胞，但不敏細胞逐漸積累導致耐藥。儲教授解釋道，使用靶向藥就像是在除草但沒有除，過一段時間后，雜草又會長起來，而且新長出來的雜草更加頑強，因此大部分靶向藥都會出現耐藥的況。

對于EGFR突變患者而言，耐藥后可以考慮使用免疫治療。儲教授指出，EGFR突變患者初始治療的首選藥仍然是靶向藥，因為它們的療效持久且獲益很大。然而，多項臨床試驗表明，EGFR突變患者使用免疫治療或免疫聯合靶向治療并不能提高療效，反而會增加副作用。這是因為這類患者的免疫微環境不適合免疫治療，因此對于EGFR突變患者而言，首選藥仍然是靶向藥。然而，當患者使用靶向藥后耐藥發生時，腫瘤微環境會發生改變，這時可以考慮使用免疫治療。近年來，EGFR突變耐藥患者使用免疫治療取得了重要的進展，相關研究團隊發布了《晚期驅基因非小細胞肺癌免疫治療專家共識2022版》，明確了EGFR突變患者使用免疫治療的指導原則。

靶向藥耐藥是一個重要的治療決策時間點，但為什麼靶向藥會耐藥呢？儲教授解釋道，靶向藥的耐藥是由腫瘤細胞的異質引起的。腫瘤細胞有不同的特，有的細胞對藥敏，有的不敏。因此，腫瘤是由一群不同特的細胞組的，這些細胞會導致腫瘤耐藥。靶向藥的耐藥分為原發耐藥和獲得耐藥，原發耐藥指的是腫瘤細胞對藥不敏，獲得耐藥指的是藥初始能夠控制腫瘤，但后來失去了控制能力。使用靶向藥類似于除草，但沒有除，所以過一段時間后，雜草又會長起來，而且新長出來的雜草更加頑強，導致更難清除。

為什麼EGFR突變患者耐藥后可以使用免疫治療呢？儲教授認為，這主要是由于腫瘤微環境的改變。EGFR突變患者初始治療時使用免疫治療效果不佳，這是因為這部分患者的免疫微環境對免疫治療不友好。然而，當患者使用靶向藥后耐藥發生時，腫瘤微環境會發生改變，這時候可以考慮使用免疫治療。近年來，EGFR突變耐藥患者使用免疫治療取得了重要的進展，相關研究團隊發布了《晚期驅基因非小細胞肺癌免疫治療專家共識2022版》，明確了EGFR突變患者使用免疫治療的指導原則。

EGFR突變患者耐藥后的治療選擇需要據況進行分析。如果是局部進展，即全腫瘤并沒有全部增大，只有局部增大，可以進行局部治療，如放療或手治療，并不需要停用靶向藥。如果是全進展，即全多腫瘤都增大，需要進行基因檢測，確定是否有藥靶點。如果有靶點，可以繼續使用靶向藥；如果沒有靶點，可以考慮免疫治療。儲教授介紹了多種免疫治療方案的探索，包括免疫單藥、免疫+化療、免疫+抗管生藥等。目前，三藥聯合方案是一個理想的治療選擇，已經取得了良好的療效和安全。

除了現有的治療方案，研究團隊還在探索多種免疫治療創新方案，如免疫+阿帕替尼、免疫+Lag3抗或癌癥疫苗等。隨著更多臨床數據的披，EGFR突變耐藥患者將來會有更優的免疫治療聯合方案。

儲教授分了一位EGFR突變耐藥患者的病例，這位患者使用了替雷利珠單抗聯合化療的三藥聯合方案，取得了令人驚艷的療效。這個病例展示了EGFR突變耐藥患者使用免疫治療的希和奇跡，儲教授鼓勵患者不要灰心，要找到專業的醫生進行科學的治療。

對于EGFR突變患者而言，接免疫聯合治療需要注意副作用和注意事項。儲教授提醒患者需要在使用免疫治療之前等待靶向藥的洗期，以避免藥重疊使用導致副作用。免疫治療可能引發免疫相關不良反應，但大部分反應都是輕微的。如果出現不適癥狀，患者應及時就診，醫生會據況進行理。此外，如果患者本有自免疫疾病、染或間質肺炎等基礎病，使用免疫治療時需要特別注意，并及時告知主治醫生。

對于那些正在使用靶向藥的EGFR突變患者，儲教授建議不要過度擔心，定期進行檢查和監控，并據況選擇合適的治療方案。儲教授強調，耐藥并不意味著沒有治療機會，EGFR突變患者仍然有很多治療武和機會，患者應放松心態，科學使用這些武。如果到張或有疑慮，可以與醫生流，醫生將為患者堅實的后盾，共同努力戰勝病魔。

總結：肺癌是我國發病率和死亡率最高的癌癥。對于EGFR突變肺癌患者而言，治療方案的選擇是一個重要的問題。靶向藥耐藥后，免疫治療為一種重要的選擇。儲教授解釋了靶向藥耐藥的原因和免疫治療的適應癥，并介紹了多種免疫治療方案的探索。EGFR突變患者耐藥后仍然有很多治療機會，患者應放松心態，與醫生切合作，選擇合適的治療方案。