DRG付費制度的全面推進引發了一些醫院管理者的疑問和僥幸心理。“DRG結余是怎麼來的，會不會問題累積到一定程度，到某天都無法解決了？”在某市屬三甲綜合醫院和某市三甲專科醫院，盡管DRG結余表現得很好，但醫保智能審核卻違規拒付了大量費用。DRG付費制度給醫院結余帶來了好的表象，卻加劇了院違規行為的產生。醫院管理者應該警惕和重視藏在DRG付費制度下的醫保基金違規行為，這種行為與提高醫療服務質量和效率的目標背道而馳。

在DRG付費制度下，臨床主要的違規作是將病例編相對高權重組，表現為不按規范填報病案首頁中的疾病診斷和手作編碼。另外，還存在將住院費用轉嫁至門診、院外或其他途徑結算的轉嫁費用行為，以及通過不按規范填報病案首頁中的疾病診斷、手作編碼將病例從高權重組調整到低權重組以獲取更多醫保基金的低編高套行為。

這些違規行為可能還伴隨著分解收費、違反限定適應癥、重復收費、串換、虛構等一系列到醫保智能審核的違規行為。DRG付費制度的盈利點影響了醫療機構違規行為類型的分布，對院規范臨床診療行為和細化管理提出了更高的要求。管理者應該轉變意識，明確DRG付費方式改革的目標是為了實現醫保、患者和醫院的共贏，不僅僅是為了控制醫療費用的不合理上漲。為了更好地適應DRG付費方式改革，醫院管理者應該提升自能力，引領院管理向規范化、協同化和細化轉變。

臨床醫生也應該明確，在DRG付費制度下，醫保智能審核不僅要管違規行為，還要更有針對地進行管控。通過違規作以獲取更高的DRG費用可能會得不償失，最終導致“余”不抵“罰”，既沒有獲得好，還丟失了患者的滿意度。規范數據源的鏈條管理，規范診療行為，提升技能力，提高診療效率才是正確的做法。

為了優化控費管理，以下是一些建議。首先，醫院管理者應該了解DRG付費改革與醫保基金監管之間的關系，并加強醫保基金監管工作。其次，建立DRG付費下的績效考核機制，確保全院各個科室都能真正投到這場改革中，實現合理控費的目標。再次，加強醫院的專業化實力建設，提升各個環節的專業工作水平，消除管理中的阻礙。最后，利用信息化工推醫院的信息化建設，實現DRG付費的本費用管控和醫保基金監管。

總之，DRG付費改革與醫保智能監控相互滲、相互支撐、相互彌補。隨著DRG付費改革進深水區，管理者應該引起重視并采取措施，降低“罰”款，增加“余”款。醫院的全員參與、專業化實力建設和信息化建設是實現合理控費的關鍵。希積極投到這場變革中的醫院和個人能夠共同建設和分改革果。