在前文中詳細論述了DRG/DIP付費下的違規行為，但未敘述各類違規行為的典型案例。本文將簡要總結、分案例及分析主要原因，供同仁參考。
一、虛編高套
1、未使用有創呼吸機的病例編碼為呼吸機治療，原因是醫院未配備專業編碼員，臨床醫師通過手作名稱理解ICD編碼。
2、將有創呼吸機使用不超過96小時的病例編碼為大于等于96小時，原因是醫師或編碼員憑借“自我覺、第一印象”計算使用時間造錯誤填報。
3、將部皮及皮下組織病損切除的病例編碼錯誤，主要原因是錯誤理解解剖概念，未核對ICD-9類目表的不包括容。
4、開展外固定的病例編碼錯誤，主要原因是擴大理解使用外固定裝置的容。
5、將初次關節置換的病例填報為二次翻修手作編碼，原因是醫師通過手作名稱理解ICD編碼。
6、將通過手法或者針刀進行關節松解的病例編碼錯誤，原因是醫院未配備專業編碼員，臨床醫師通過手作名稱理解ICD編碼。
7、將進行肋骨骨折切復固定的病例編碼錯誤，原因是錯誤理解手類型。
8、將檢驗指標異常結果的病例編碼錯誤，主要原因是過度依賴編碼字典庫相關。
9、將缺乏病原學檢查依據的肺炎病歷編碼錯誤，一般屬于惡意高套。
10、將無診斷依據或者診斷依據不充分的病例進行編碼填報，主要原因是臨床醫師疾病臨床知識掌握不牢靠或者惡意高套因素。
11、將不滿足醫保結算清單填報標準的其他診斷進行編碼填報，主要原因是醫療機構未認識到醫保結算清單的重要，從而未將病案首頁與醫保結算清單進行差異化數據填報/數據上傳；未充分學習《醫療保障基金結算清單填寫規范》。
12、選擇填報權重/點數/病種分值更高且不是主要治療的病例，一般屬于惡意高套。
二、分解住院
1、將應院轉科治療的患者辦理出院再院，造兩次及以上DRG/DIP分組結果，主要原因是醫療機構躲避病例“虧損”況。
2、將應延續治療的患者辦理出院再院，造兩次及以上DRG/DIP分組結果，主要原因是醫療機構躲避病例“虧損”況。
三、轉嫁費用
1、將住院期間使用的藥耗項目讓患方至門診、院外或其他途徑結算，致相關費用不記住院總費用，一般屬于惡意轉嫁費用。
2、按臨床路徑住院應進行的常規檢查，讓患者在門診檢查后再收院，致相關檢查費用不記住院費用，一般屬于惡意轉嫁費用。
四、總結建議
造違規行為的原因主要分為不知違規、知而違規兩類。建議醫療機構提升自能力及遵循相關規范；建議醫保部門加強培訓指導及基金監管工作。2024年度，DRG/DIP付費基金監管將走上“大舞臺”！
來源 | 鄭經說雙D編輯 | 楊紫萱 何
DRG/DIP付費下違規行為案例及原因分析
字數：748字