隨著DIP付費制度的推行，各地去年的清算結果相繼出爐，DIP結算盈虧形了“冰火兩重天”的局面。有些醫院在DIP結算中獲得了盈余，而有些醫院則虧損嚴重。那麼，到底是什麼原因導致了這些虧損呢？通過研究和分析，可以得出“八大原因”。

2021年11月，國家醫療保障局發布了《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行計劃的通知》，明確提出了從2022年到2024年，全面完DRG/DIP付費方式改革任務的目標。到2025年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，實現病種和醫保基金的全覆蓋。2022年被認為是關鍵的一年，DIP付費進實際付費的地區，6月份的清算結果相繼出爐，各家醫院首先要關注的是結算結果是否盈利。一旦虧損金額較大，醫院就需要研究和分析虧損的原因，并采取措施來止虧、減虧、扭虧為盈。

DIP醫保虧損的八大原因可以通過以下公式進行分析：

各家醫院DIP醫保清算金額 = 各家醫院DIP總分值 × （清算點值 - 預結算點值） × 醫保考核得分率

各家醫院DIP醫保虧損 = 各家醫院醫保記賬金額 > 各家醫院DIP醫保實際結算金額 或 = 各家醫院DIP實際醫療費用 > （DIP醫保實際結算金額 + DIP患者自付）

從這個公式可以看出，只要醫保DIP結算金額（包括患者自負部分）小于DIP實際花費的醫療費用，就會發生醫保虧損。據這個公式，可以總結出DIP付費下醫院醫保虧損的八大原因。

第一大原因是不清楚。醫生對于DIP付費機制不清楚，不知道DIP如何分組，如何結算，所以按照慣思維繼續按照項目付費的方式進行醫療服務行為，導致醫保虧損。

第二大原因是績效不適應。與項目后付制相適應的醫院績效核算方法是按照項目點值或收支結余提，激勵導向是多做項目多收，不做或做項目醫保不支付。DIP采取預付制，給每個病組設置的收“天花板”，現行績效方案與DIP付費相悖，激勵多做項目超過DIP收封頂線，就會導致醫保虧損。

第三大原因是方過大。合理用藥管理效果不好，基藥和集采藥品的使用占比不高，虛高定價藥品和輔助藥品的使用占比過高，導致醫保虧損。

第四大原因是高耗材使用。使用高價值的耗材過多，使用價比合理的耗材占比較，導致耗材費用過高，從而導致醫保虧損。

第五大原因是過度檢查。為了防范醫療糾紛、防止收下降等，醫院會過度進行檢查，從而導致醫保虧損。

第六大原因是延長住院時間。一些醫院通過延長住院日來增加收，尤其是一些科室通過延長住院日來提高病床使用率，從而導致醫保虧損。

第七大原因是重癥患者。重癥患者需要住重癥病房，而ICU住院患者需要按照出院科室診斷按照DIP付費規則結算，不再支付ICU費用。這些費用原來是收，現在為本，導致醫保虧損。

第八大原因是高倍率。DIP付費按照倍率進行結算，超過一定倍率的況下會導致醫保虧損。

為了止虧、減虧、扭虧為盈，醫院需要在以下九個方面努力：

第一個方面是了解規則。管理科室和臨床科室需要積極學習DIP支付政策，了解支付機制，特別是臨床醫生需要清楚規則，才能有針對地采取措施來止虧、減虧或扭虧為盈。

第二個方面是正確組。DIP是基于主診斷和治療作進行分組的，醫生需要清楚組規則，選擇正確的主診斷和次要診斷，填寫正確的作和治療方式，以防止錯組導致醫保虧損。

第三個方面是控制費用。醫生需要事先了解DIP預結算收，引導醫生合理控制費用，通過規范醫療服務行為和推行臨床路徑，將不合理的醫療費用控制在發生階段，以防止醫保虧損。

第四個方面是提高首頁質量。病案首頁的質量對于DIP醫保結算非常重要，醫院需要按照規范填寫完整的病案首頁，確保質量的高低符合要求。

第五個方面是與醫保部門通。對于導致虧損的特殊病例或新病種、新技病種，醫院需要積極向醫保部門申訴，與醫保部門通，爭取諒解和支持，而不是抱怨和逆向選擇，以有效減DIP醫保結算虧損。

第六個方面是提高醫療質量。醫院醫療質量安全是提高效益、減虧損的核心所在，只有保證較好的醫療質量安全，才能提高效益、減虧損。

第七個方面是降低患者自付率。醫院需要努力在降低患者自付率上下功夫，通過降低患者自付水平，減實際醫療費用，提高醫保支付率，從而減DIP醫保結算虧損。

第八個方面是調整激勵機制。醫院的績效制度需要適應DIP付費制度的變革，不僅要減虧損，還要避免收費和醫保罰款的風險。

第九個方面是加強信息化建設。DIP是基于大數據分析原理的付費模式，醫院需要加強DIP信息化建設，實現細化管理，以實現DIP扭虧為盈。

此外，雖然強調控制DIP醫保虧損，但也要注意不能過分追求“醫保結余”。過分追求結余可能會帶來以下五大風險：對學科建設的影響、醫療服務不足、低標院現象的出現、患者滿意度下降以及醫保數據質量問題。

綜上所述，DIP付費下的醫保虧損需要認真研究和分析原因，并采取相應的措施來止虧、減虧、扭虧為盈。同時，醫院也需要注意不能過分追求醫保結余，而是要通過規范醫療服務行為、提高醫療質量、降低患者自付率等方面來實現效益的提高。