最近，多地開始進行2023年國家醫保基金的飛行檢查工作。自今年8月起，2023年醫保基金的飛行檢查工作已經完了一大部分。通過飛行檢查，已經查了一批嚴重違法違規的案件，對醫保領域的違法行為形了強有力的震懾，飛行檢查勇于直面問題，展現了醫保基金監管的堅決力度，對被檢查對象來說是一次深的“健康”檢。然而，飛行檢查只是醫保基金全鏈條監管中的一個環節。據今年5月國務院辦公廳發布的《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，將從飛行檢查、專項整治、日常監管、智能監控和社會監督五個方面出發，以點、線、面相結合的方式推進基金監管的常態化，更好地維護醫保基金的安全、合理、規范和高效使用。
近年來，通過專項檢查、叉檢查、專項整治和日常監管相結合，醫保基金監管形勢已經形了高態勢。目前，定點醫藥機構明目張膽的騙保行為得到了一定程度的遏制。然而，與此同時，我們也必須清醒地認識到，醫保基金監管形勢依然嚴峻復雜。一些問題雖然逐步得到解決，但還有許多難題需要監管部門尋找解決辦法。首先，定點醫藥機構的騙保行為已經得到一定限制，但“跑冒滴”現象仍然普遍存在，一些騙保行為從表面轉移到了幕后，騙保手段也更加蔽、專業化，欺詐騙保和醫療腐敗織在一起，監管難度不斷增加。例如，利用醫療服務項目涵、計價單位、除外容和說明描述模糊等，進行重復收費、套用項目收費和超標準收費等行為。其次，異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點和門診共濟保障等改革措施的推進對基金監管提出了新的要求。例如，隨著DRG/DIP醫保支付方式改革的廣泛開展，醫療機構由過度醫療和服務轉向服務不足，將住院本轉移到門診，將醫保費用轉移到自費等。再如，最近上海市靜安區法院審理的一起長護險詐騙案引起了廣泛關注，護理員利用打卡，虛報工作頻次和時長，騙取醫保基金，這對長期護理保險基金監管敲響了警鐘。此外，醫保監管的力量不足，監管執法系不完善，各方監管責任還需要進一步落實。一方面，監管人員數量不足，基層醫保部門的監督人員通常兼職多職，無法常態化地開展醫保監督工作，難以實現全覆蓋要求，另外，缺乏專業人員，難以確保監管的深度和持續。另一方面，專業素養還有待提高，醫保業務需要涉及醫學、藥學、統計學、會計學等多個學科的知識，只有備專業知識才能發現問題，否則只能看到表面現象，而深層次的問題仍然存在，監管工作質量難以提高。
國家醫保局立以來，不斷探索實踐，積累了一些有效的監管經驗。而言，可以總結為“三個結合”和“五個常態化”。首先，點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管的常態化。飛行檢查著重于點，專項整治著重于線，日常監管著重于面，這三者相互結合、相輔相。通過點線面的結合，努力實現檢查一個、查清一個、規范一個，從而系統地推進醫保基金的監管工作。例如，今年國家醫保局將骨科作為專項整治的重點之一，利用各種檢查方法，對定點醫療機構進行排查整治，促進整個骨科領域的全面規范化。接下來，將轉常態化的日常監管，并出臺全國統一的監督檢查清單和指南，提升日常監管的專業化和規范化水平。其次，現場和非現場相結合，推智能監控的常態化。醫保基金監管涉及到許多主和環節，現場檢查到許多條件的限制，往往覆蓋面有限，因此需要利用現代信息技尋求解決方法，利用新技賦予監管能力。醫保智能監控就是解決方法之一，通過智能監控系統，可以實現醫院前端提醒、經辦端事中審核和行政端事后監管的全流程防控，讓基金監管的關口向前移，自攔截“明確違規”的行為，提示“可疑”行為違反合理使用規則，為醫療機構安全規范使用醫保基金的“第一道防線”。據國家醫保局的計劃，預計到2023年底，所有地區都將上線智能監管子系統，初步實現全國智能監控的“一張網”；到2025年底，智能審核和監控系將基本建立，實現規范化、科學化和常態化。第三，政府監管和社會監督相結合，推進社會監督的常態化。國家醫保局始終致力于營造全社會共同參與的基金監管氛圍，不斷完善社會監督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度的落實。今年1月1日開始實施的新版《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》明確將所有違法違規使用醫保基金的舉報納獎勵范圍，并據案值的一定比例給予舉報人一次獎勵。同時，將獎勵金額上限提高至20萬元，并設置了最低200元的獎勵金額下限，充分發揮獎勵激勵作用，積極鼓勵和引導群眾參與社會監督。據統計，今年上半年，全國醫保部門收到了2137件舉報投訴，通過辦理這些舉報，追回了4233萬元的醫保基金，并以765萬元的行政罰。同時，國家醫保局公開曝了40起典型的欺詐騙保案例，涉及違規資金超過6000萬元。
總之，2023年國家醫保基金的監管工作已經取得了進展，但形勢依然嚴峻復雜，需要加強常態化監管。通過點線面結合、現場和非現場相結合以及政府監管和社會監督相結合的方式，推進基金監管的常態化，從而更好地維護醫保基金的安全、合理、規范和高效使用。